张 旋 黄凤林 牛士华 陈 璐
解放军四五四医院急诊科 江苏南京 210001
摘要：目的：分析输液室护理不良事件发生的原因，以制定有效的整改措施，减少其发生的可能，提高护理安全。方法：对输液室2014年12起护理不良事件类型、原因、护士工龄等情况进行统计分析。主要发生原因依次为护士预见性不足，核心制度执行不力，责任心欠缺，护理服务欠缺，医院布局不合理。
关键词：护理不良事件；原因分析；整改措施
护理不良事件是指在护理活动过程中，任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作的正常进行和医护人员人身安全的因素和事件【1】。包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其他与患者安全相关的，非正常的护理意外事件【2】。它的发生直接影响患者的安全和护理质量，而输液室承载着全院门急诊的患者输液，病种复杂，患者多元化，是护理不良事件发生的高危科室。通过对输液室于2014年间发生的12起不良事件进行原因分析，并制定整改措施，以减少及控制不良事件的发生。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：收集输液室2014年上报护理部的12起不良事件。
1.2 方法：对12起护理不良事件按事件发生的类型、原因、护士工龄等进行分析。
2 结果
2.1 不良事件类型：输液外渗6起50.00%，给药错误2起占16.67%，导管脱落2起占16.67%，跌倒1起占8.33%，堵管1起占8.33%。
2.2 发生原因：护士预见性不足，核心制度执行不力，责任心欠缺，护理服务欠缺，医院布局不合理。
2.3 护士工龄：主要责任人工作年资1-3年8起占66.67%；3-5年1起占8.33%；5-10年3起占25.00%。
3 原因分析
3.1 护士经验不足，预见性差：有7起不良事件是由于护士年资浅经验不足所引起的，其中一例为75岁老年病人静脉输注20%甘露醇，输液过程中护士未做好巡视，老年人吃东西时发生液体外渗。
3.2 核心制度执行不力，责任心欠缺：认真有效地执行核心制度是保障患者安全，防范不良事件发生的主要措施和手段，上述12起不良事件中有2起是由于护士责任心不强操作时未执行三查七对所引起的，给患者造成痛苦的同事也增加了护士的负面影响，如其中一例：医嘱为生理盐水250ml加头孢地嗪钠2g静脉滴注，药房工作人员将生理盐水发成了5%葡萄糖溶液，登记护士及配液护士均未发现，而穿刺前输液护士发现错误，重新为患者进行配液及穿刺。
3.3 护士服务欠缺：有3起不良事件反应出护士主动服务意识不足，其中一例为67岁老年病人一个人上厕所时发生跌倒，另一方面也是因为医院进行改造，布局不合理，环境标识不全。
3.4 发生不良事件的主要责任人：低年资护士是不良事件发生的高危人群，3年以下护士发生不良事件占66.67%，主要是因为安全意识薄弱，经验、技术及应变能力较差，他们将是安全教育及管理的重要人群。
4 整改措施
4.1 加强教育培训，提高防范意识：教育护士树立风险防范意识，定期组织护士学习相关法律知识和核心制度并进行考核，对掌握不好的护士进行重点培训。
4.2 强化主动服务意识，加强沟通提高服务质量，尽量满足患者需求，从不起眼的小事做起，做好健康宣教，利用环境安全提示牌等温馨保障患者安全。
4.3 做好人员配备，注重新老搭配，优化组合，根据工作量的不同时段，采取弹性排班，尤其是节假日期间安排备班，要求备班人员在接到科室电话后半小时内到达。
4.4 抓好重点人员的培训，尤其是三年内的护士，包括三基知识和技能，规范操作流程，每月进行考核，不合格者与个人绩效及年终考核挂钩。
4.5 科室质控小组不定期进行检查，对当事人做现场整改，每月进行质控汇总，针对常发生的问题做相应的整改措施，下月质控重点为上月质控问题，把病人安全管理制度作为提高护理质量的前提，持续改进管理各项工作，提高服务质量，减少不良事件的发生，确保患者安全。
4.6 创建无惩罚性的护理安全文化，建立不良事件上报平台，有利于找出根源，分析原因，吸取教训，防止类似事件的发生。
5 小结
通过对12起不良事件进行分析，我们发现通过加强安全教育及核心制度学习，可提高护士安全意识，减少不良事件的发生；科室质控小组的作用，可控制不良事件发生；加强培训，提高护士的业务技能可提高我们的应变能力。我们将不断完善和落实安全管理，进一步控制不良事件的发生，使患者安全得到保障。
参考文献：
[1]洪淑华.实施护理不良事件管理的成效【J】，当代护士（下旬刊），2012，01
[2]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施【J】，中国护理管理，2007，11
论文作者:张旋,黄凤林,牛士华,陈璐
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
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