陈长兵朱学芳张鹏
（如皋市人民医院江苏如皋226500）
【摘要】目的：观察侧脑室外引流联合枕下开颅血肿清除术，在重型创伤性小脑血肿患者中的疗效。方法：气管插管全麻后，首先行右侧脑室外引流术，再行俯卧位，取枕下正中切口，行枕下开颅血肿清除术。结果：术后6例恢复良好，出院GCS达15分。3例后遗有不同程度的智能及肢体活动障碍。死亡2例。结论：脑室外引流联合枕下开颅血肿清除术，能有效的缩短脑干受压迫的时间，并能防治术后患者脑水肿引发的枕骨大孔疝，值得临床推广。
【关键词】重型创伤性小脑血肿；侧脑室外引流；枕下开颅血肿清除术
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0222-02
外伤性小脑出血(TCH)是少见的颅脑损伤类型，现将我院2008～2014年间收治的11例重型TCH报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
入院患者均有不同程度的昏迷，男性8例，女性3例；年龄从19～68岁，平均年龄46岁；车祸致伤7例，高坠伤3例，跌倒致伤1例；受伤至入院时间30min～2h，平均1h；入院时GCS评分：5～7分7例，8～11分4例。
1.2影像资料
CT检查小脑半球出血9例，中线蚓部出血2例；血肿体积10～25ml，平均体积15ml。首次CT发现小脑出血者10例，入院后24～48h复查头颅CT发现小脑血肿增大4例。合并幕上对冲部位损伤者8例，伴有枕骨骨折者8例，颅底骨折者6例，颅内积气者2例。
1.3纳入标准：
手术指证包括：⑴意识进行性障碍加重；⑵小脑半球内血肿体积＞10ml；⑶小脑肿胀明显；⑷四脑室、脑池变形，脑积水，血肿破入四脑室；
1.4排除标准：生命体征不稳定，终末状态，呼吸循环衰竭，家属拒绝手术。
2.治疗方法
气管插管全麻后，首先行右侧脑室外引流术，取鼻根后11cm，中线右侧旁开2.5cm为穿刺点。头皮切口3cm长，钻孔达硬膜层，电凝硬膜并“+”形切开，用脑室外引流管穿刺额角成功，固定引流管后夹闭。然后俯卧位，取枕下正中切口，上端达枕外粗隆上2.0cm，下至第3颈椎棘突水平。咬除两侧枕骨鳞部，放射状剪开硬脑膜，电灼并切开小脑皮层或蚓部，进入血肿腔，清除血肿，打开四脑室，清除破入四脑室的出血。血肿清除过程中彻底止血，硬膜需予以减张缝合，不主张予以敞开。逐层严密缝合肌肉层和头皮各层。术后防治感染，对症支持。枕部引流管放置三天后拔出。随即打开右侧侧脑室引流管，防治7～14天，逐步抬高，待脑脊液转清，每次引流量小于10ml后拔除导管。
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3.结果
术后6例恢复良好，出院GCS达15分。3例后遗有不同程度的智能及肢体活动障碍。死亡2例，其中1例合并弥漫轴索损伤、脑干伤，死于全身并发症；1例死于全身其他脏器的复合伤。因侧脑室引流管放置时间较长，3例病人形成颅内感染，中枢性高热，脑脊液培养显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，进口万古霉素（稳可信）应用14-21d后改善。
4.讨论
外伤性小脑出血发生率较低，原因与小脑所处的解剖位置有关[1]：①构成后颅窝的肌肉及骨性组织结构较厚，受伤时可以缓冲所受的暴力打击，形成有效保护；②后颅窝处于人体背侧生理曲线内凹处以及人体受伤时的自我保护动作，使之不常成为受力点；⑶后颅窝大部分内壁光滑，天幕富有弹性，使得小脑因移位摩擦造成挫伤较幕上脑叶为少。
小脑外伤后血肿及脑水肿对患者的影响主要是[2]：①压迫刺激脑干的网状上行激活系统，导致患者昏迷；②压迫生命中枢，出现呼吸循环方面的改变；③阻塞脑脊液循环通路，引发颅内压增高甚至脑疝。
对急重型外伤性小脑血肿，采取的处理流程一般是：患者到院后先在急诊科检查确诊，通知专科医师会诊，收入院，完善手术前的各项准备，经科室向家属交代病情并签字后进手术室，全醉后行开颅手术，血肿清除并去骨瓣减压。患者从CT检查确诊到开颅手术，清除血肿，解除受压的脑组织缓解高颅压最少需要1ｈ，甚至可长达2～4ｈ。而对于脑干受压病情危重者来讲，缩短从受伤到脑减压的时间，患者得到救治的机会就越大，预后的程度也越好。因为救治不够及时，许多患者失去了生存的机会。
因后颅窝容积小，机体自身代偿空间小，小脑血肿量大容易引起后颅窝压力骤增，高颅压的结果，压迫脑干使脑脊液循环通路受阻，出现急性梗阻性脑积水和脑干受压症状，患者出现枕骨大孔疝而死亡[3]。本组病例均在开颅手术前行侧脑室穿刺术减压，所以从手术时间来讲均为超早期，因此疗效相对较好。且脑水肿一般发生在伤后24小时，72小时达到高峰，持续14天后缓慢下降，21天后才有比较明显的消退。期间，随时可能发作枕骨大孔疝，来不及抢救而猝发死亡。
手术的目的主要在于后颅窝减压，清除血肿，改善脑脊液循环。术前仔细阅读CT片，明确血肿形态、位置；枕鳞部钻孔时尽量避免损伤静脉窦，如术中静脉窦破裂出血，切忌盲目电凝硬膜：虽然学者认为小脑出血后均有小脑肿胀发生，应予以扩大切除血肿周围部分脑组织。但我们建议术中以清除血肿为主，不要扩大切除血肿周围脑组织。减压充分与否，与到病人的病程发展和预后密切相关。骨窗范围应该足够大，上缘原则上需要到达横窦，可以根据血肿位置略向下调整；下缘应予以扩大枕大孔，对于中线部位血肿以及存在小脑扁桃体疝时，要求打开环椎后弓。由于患者大多有枕部外伤史，局部软组织挫伤，愈合能力差。保持硬膜完整密闭，可减少局部积液引起发热感染、脑脊液瘘的风险。脑池应予以充分打开，表面的蛛网膜切口不宜过小，否则术后可能形成单向阀门效应而引起硬膜下积液。如导致无菌性脑膜炎局部加压处理无效时，需再次手术。
我们通过对重型脑外伤小脑出血手术病人预后的观察，认为脑室外引流联合枕下开颅血肿清除术，能有效的缩短脑干受压迫的时间，并能防治术后患者脑水肿引发的枕骨大孔疝。虽然在颅内感染方面存在一定的风险，但是能明显改善患者的预后情况，值得临床推广。
【参考文献】
[1]H.RichardWinn.YoumasNerrologcalSurgery[M].第五版.北京：人民卫生出版社.2009，4119.
[2]王宏伟.外伤性小脑血肿11例诊治分析[J].华夏医学，2005，18（2）：55-56.
[3]方俊，朱晓江.外伤性小脑出血的诊治[J].中国医药导刊，2011，13（6）：935-937.
论文作者:陈长兵朱学芳张鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：血肿论文; 小脑论文; 脑室论文; 脑干论文; 患者论文; 枕骨论文; 脑脊液论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;