黑龙江省鸡西市鸡东县中医院 158200
摘要：目的：探讨鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术的临床应用价值。方法：回顾分析18例鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者的临床资料，所有患者均行鼻内镜下肿瘤切除术，其中8例术后采用放化疗等综合治疗。结果：术后鼻内镜及影像学检查证实18例肿瘤全部切除。术后随访1～6年，14例无复发，1例发生全身转移，3例局部复发。结论：鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术切实可行，具有重要临床应用价值。
关键词：鼻内镜手术；鼻肿瘤；鼻窦肿瘤
[abstract] Objective：To investigate the clinical value of endoscopic resection of malignant tumors of nasal cavity and paranasal sinus. Methods：The clinical data of 18 patients with malignant tumors of nasal cavity and paranasal sinus were retrospectively analyzed. All patients underwent endoscopic resection of nasal tumors，and 8 of them were treated with radiotherapy and chemotherapy after operation. Results：Postoperative nasal endoscopy and imaging confirmed that all 18 cases were resected. Follow-up for 1 to 6 years showed no recurrence in 14 cases，systemic metastasis in 1 case and local recurrence in 3 cases. Conclusion：Endoscopic resection of malignant tumors of nasal cavity and paranasal sinus is feasible and has important clinical application value.
[keywords] endoscopic sinus surgery；nasal neoplasms；sinus neoplasms
鼻內镜技术广泛用于鼻-鼻窦炎性疾病的诊疗当中，随着手术器械及技术的进步，鼻内镜手术已成为治疗鼻腔鼻窦良性肿瘤的有效方法，但其在鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术治疗中的应用价值，目前仍存有争议[1-4]。笔者所在科室自2010年1月-2016年6月选择18例患者进行了鼻内镜下肿瘤切除术，现结合临床资料探讨鼻内镜在鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例患者，男10例，女8例，年龄32～90岁，中位年龄57.1岁。主要临床表现为原因不明鼻塞、鼻出血、脓血涕、头痛和嗅觉减退等。所有患者术前活检或术中快速冰冻切片明确诊断，经鼻窦CT、MRI或PET-CT结合鼻内镜明确肿瘤范围，均行鼻内镜下肿瘤切除。根据病理分别叙述如下。
1.2 方法
1.2.1 鳞状细胞癌 共4例，男1例，女3例；年龄43～65岁。按UICC（2002）分级：T1级1例，T2级3例。鼻内镜下将鼻腔内肿瘤切除，尽可能扩大术野暴露肿瘤边缘，依次切除肿瘤及邻近筛窦、中鼻甲等结构，暴露筛顶及纸样板。4例患者术后3～4周放疗，剂量55～60 Gy。随访期内4例患者均未复发。
1.2.2 腺样囊性癌 共3例，男1例，女2例；年龄40～59岁。按UICC（2002）分级：T1级1例，T2级1例，T4级1例。术中将肿瘤及邻近组织彻底切除，包括中鼻甲、筛窦及鼻咽组织，暴露纸样板、筛顶及鼻咽部，将术腔扩大成一个大腔。术后T1、T2级患者未行进一步治疗，随访期内均未复发。T4级患者术后予紫杉醇+DDP方案化疗2个疗程，再行60 Gy放疗，随访33个月复发，再次化疗。
1.2.3 恶性黑色素瘤 共3例，男2例，女1例；年龄67～90岁。按Ballantyne分期，3例均为I期。术中将肿瘤及邻近中鼻甲、筛窦、上颌窦口组织彻底切除，扩大上颌窦口，暴露纸样板及筛顶。术后1例行55 Gy放疗，随访22个月后复发；另两例未行进一步治疗，1例随访期内未见复发，1例随访6个月后复发；复发病例予进一步化疗。
1.2.4 嗅神经母细胞瘤 共2例，男1例，40岁，女1例，49岁。按Kadish分期，A期1例，B期1例。术中将肿瘤及邻近鼻中隔、上鼻甲、中鼻甲、筛窦组织彻底切除，完全暴露筛顶。术后2例均行55Gy放疗，A期患者随访期内未见复发，B期患者随访20个月后全身转移，复发后予化疗。
1.2.5 鼻中隔肿瘤 共6例，浆细胞瘤1例，黏液表皮样癌1例，滑膜肉瘤1例，低分化癌2例，乳头状腺癌1例。6例肿瘤根部均位于鼻中隔，术中先以吸割钻切除鼻腔内肿瘤组织，扩大术腔，暴露肿瘤基底部，距肿瘤根部边缘1 cm将肿瘤、鼻中隔粘膜及软骨一并切除，形成鼻中隔穿孔，因肿瘤切除时安全缘足够大，肿瘤分期较早，术后未行进一步治疗，随访期内6例患者均未见复发。
2 结果
术中出血量100～500 ml，术中无严重并发症及死亡病例发生。术后抗生素治疗1周，48～72 h撤除鼻腔填塞物。术后结合CT、MRI、PET/CT等影像学检查及鼻内镜复查证实18例患者肿瘤全部切除。
术后随访1～6年，随访期内3例复发，1例发生全身转移，其余14例无复发。
3 讨论
鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗需根据患者病情应用手术、放疗及化疗等制定合适的个性化综合治疗方案，手术是综合治疗最重要的环节。传统手术包括上颌窦根治术、鼻侧切开术及面正中掀翻、颅面联合径路手术等，可获得良好的手术视野，使肿瘤基本上彻底切除，然而对隐蔽细微病变的观察与处理欠佳、鼻面部的正常解剖结构的损伤较大，术后面部留下瘢痕，严重影响患者术后生活质量[1]。鼻内镜技术自20世纪90年代开始运用于鼻腔鼻窦良性肿瘤的手术治疗，现已成为其首选治疗方法。由于鼻内镜手术具有观察精细、损伤小、术后恢复快及可提高患者术后生存质量等优点，随着手术微创的需求、鼻内镜技术的精进和手术器械的发展，鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术得以快速发展，但对手术适应症、治疗范围及手术治疗效果仍有争议。
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Roxbury等[2]研究认为鼻内镜鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术适应症为肿瘤累及鼻腔、副鼻窦及前颅底，手术禁忌癥为肿瘤侵犯颅内、眶内、硬腭、鼻骨及皮肤软组织。中华医学会在总结国内外大量学者研究成果后认为鼻内镜手术适应症包括肿瘤累及鼻中隔、鼻腔、副鼻窦、颅底及眶内，需鼻内镜联合径路手术的包括肿瘤侵犯上颌窦前壁骨质及皮下组织、上颌窦下壁骨质或牙槽骨、额窦后壁、额部皮肤、眼眶。鼻内镜手术禁忌症为肿瘤侵犯颈静脉孔区、颞下窝及颅内外沟通肿瘤、肿瘤广泛侵犯颅底，术后颅底重建困难病例[3]。本研究中，肿瘤范围主要累及鼻中隔、鼻腔外侧壁、筛窦及蝶窦，无颅内及眶内累及病例，鼻内镜手术可完全切除肿瘤，且术后修复较容易。结合其他学者研究，我们认为开展鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术应根据科室的手术能力来选择合适病例，病变切除及修复应在可控范围内，对手术病例的选择应谨慎，避免严重手术并发症的发生，不可盲目追求微创手术，而未能完全切除肿瘤，影响患者预后。
传统肿瘤切除术要求整块切除及保证安全边界，然而由于鼻腔鼻窦三维解剖的复杂性，肿瘤整块切除往往比较困难。Snyderman等[4]研究认为，肿瘤切除需对其侵犯区域完全切除，并非整块切除，重点是获得安全切缘。传统开放式手术中，当肿瘤与大血管或神经关系密切时，如蝶窦外壁或眶尖等区域，很难做到整块切除。鼻内镜具有良好的照明，对局部组织有放大观察的能力，术中可在直视下清晰观察病变进行手术，更有利于肿瘤安全边界的确定。冉骞等[5]对49例晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术研究认为，鼻内镜下精确切除是其外科治疗的良好术式，术后患者生存率满意，并发症少。岳伟[6]研究认为鼻内镜手术经正常鼻腔鼻窦解剖通道进行，保留了鼻腔生理功能，损伤小，术后复查便利，可降低术后并发症的发生率，能提高患者术后的生活质量。结合本研究，笔者认为对于鼻腔鼻窦恶性肿瘤，在明确肿瘤侵犯范围后，如能确保鼻内镜手术切除可获得安全边界，并能在鼻内镜下行手术区域的功能重建，鼻内镜手术可作为首选。
对于鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术的预后，国内外学者的研究结论基本一致。Nicolai等[7]通过对184例鼻腔鼻窦及颅底恶性肿瘤患者研究发现，134例鼻内镜手术患者5年生存率为91.4%，而传统手术为58.8%，且预后与肿瘤分期及肿瘤的组织学类型有关。Hanna等[8]报道120例鼻腔鼻窦恶性肿瘤病例，93例行鼻内镜手术，27例行传统开放手术，5年生存率分别为87%和80%，两组对比差异无统计学意义。叶宇东等[9]报道43例鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术的5年生存率为65.1%，且TNM分期是影响预后的独立因素。Higgins等[10]通过一项系统分析比较鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术与传统手术的区别，研究发现两者在早期肿瘤的局部控制率（89.5%、77.2%）及5年生存率（87.4%、76.8%）差异均无统计学意义。据此可见，鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术与传统手术的预后基本一致。
本组病例术后随访1～6年，随访期内3例复发，1例发生全身转移，其余14例无复发，取得较好的治疗效果。因本组病例数较少，且病理类型分散，未行生存率分析。正如Nicolai等[11]认为目前鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床研究最大的困难是其病理类型的复杂性，而不同病理类型对预后存在影响，于海玲等[12]研究亦发现对于不同恶性程度及病理类型的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，鼻内镜手术需慎重选择。因此对于不同的病理类型需增大样本数量进行研究，才能更好地选择合适的治疗方案，提高患者的治疗效果。
总之，准确的术前病情评估，严格把握手术适应症，充分发挥鼻内镜手术观察精细、创伤小、并发症少、恢复快等优势，可明显提高患者生活质量，在鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗中具有重要价值。随着科技的发展，广角高清内镜及手术导航系统的发展，微创手术是未来外科的发展方向，如何扩大鼻内镜手术的适应症，提高患者术后生活质量是未来的研究方向。本研究病例数较少，病理类型分散，对于不同病理类型手术是否影响预后仍需进一步加大病例数进行研究，加强术后随访工作，不断总结经验，以便更全面地评估鼻内镜手术在鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗中的临床应用价值。
参考文献：
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论文作者:许万彬
论文发表刊物:《健康世界》2019年3期
论文发表时间:2019/5/10
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