李斌 上海市浦东新区陆家嘴社区卫生服务中心200120
[摘要]目的：探讨社区内慢性病患者对健康管理路径的选择及应用效果。方法：抽选社区内2013年1月至2015年1月慢性病患者作为研究对象，按照不同管理路径分为专科团队管理组和全科医师管理组，比较管理数量和治疗效果。结果：全科组高血压、糖尿病患者的筛查数、管理数均明显多于专科组，患者的规范治疗率、控制满意率、资料完善率明显高于专科组。P＜0.05，差异有统计学意义。结论：对于社区内的慢性病患者而言，采用全科医师管理模式的健康管理效果更佳，值得进一步推广。
关键词：社区；慢性病；健康管理路径；应用价值
慢性病已经成为危害人们生命健康的社会问题，社区内的卫生服务机构成为疾病防治的重要场所，探讨更加科学合理的健康管理模式，成为患者和医师共同关注的焦点[1]。本文选取社区内的慢性病患者进行分析，探讨了专科管理和全科管理的应用效果，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取社区内慢性病患者作为研究对象，纳入时间段为2013年1月至2015年1月。患者自愿参与本次研究，能够积极配合各项操作；同时排除认知障碍患者、合并心肝肾功能严重病变患者[2]。按照不同健康管理路径分为专科组和全科组，其中专科组包括高血压患者235例、糖尿病患者168例；全科组包括高血压患者304例、糖尿病患者271例。两组患者的性别分布、年龄分布差异不明显，可以比较（P＞0.05）。
1.2 管理方法
1.2.1 专科团队管理 创建疾病管理科室，组建专科管理团队，对患者进行系统化的管理。团队共由4名成员组成，分别是全科医师2名、全科护士2名。管理内容包括慢性疾病诊断、创建健康管理档案、患者的治疗、转诊、随访等。其中，医师负责疾病的筛查和诊断，护士负责协调性、辅助性的管理工作。
1.2.2 全科医师管理 团队共由12名成员组成，包括全科医师6名、全科护士6名，将其平均分配为6个小组。首诊医师对患者进行筛查、诊断、治疗、随访，护理人员辅助医师共同管理患者。其中，全科医师的工作是：为患者建立档案，测量血压值、血糖值，负责小组交接班管理，医疗安全管理、患者追踪管理等；全科护士的工作是：向患者讲解管理规范和注意事项，协调各个小组之间的工作。
1.3 观察项目和指标 （1）观察两种管理路径下患者的筛查数量和管理数量。（2）比较两组患者的治疗效果，其中规范治疗指的是对患者提供4次以上家庭随访。控制满意指的是高血压患者收缩压在140mmHg以内，舒张压在90mmHg以内；糖尿病患者空腹血糖在7.0mmol/L以内、或者随机血糖值在11.1mmol/L以内。资料完善指的是档案填写不存在空项[3]。
1.4 统计学方法 分析软件采用SPSS18.0版本，文中计数资料采用（n，%）表示、采用χ2检验；计量资料采用（`x±s）表示、采用t检验。P＜0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者管理情况比较 由数据可知，全科组高血压、糖尿病患者的筛查数、管理数均明显多于专科组，具体结果见表1。
3 讨论
社区慢性病主要指的是心脑血管疾病，常见的如高血压、糖尿病，除此之外还包括慢阻肺、精神疾病等，具有病程长、危害性大的特点，成为家庭负担。研究发现，专科团队管理模式的弊端包括以下几点：第一，患者的筛查和管理工作分离，不利于工作的延续性；第二，患者管理数量有限，人数过多会增加团队压力；第三，医师工作积极性不高，不利于管理质量的提升。相比之下，全科医师管理模式的优点包括[4]：第一，患者的医疗服务具有综合性，能够及时识别各类疾病并积极治疗处理；第二，医护人员沟通能力强，有利于创建和谐的医患关系；第三，可以在社区内开展临床操作，满足防治结合的医疗理念。
本次研究结果显示，全科组高血压、糖尿病患者的筛查数、管理数均明显多于专科组，且规范治疗率达到87.3%，控制满意率为82.8%，资料完善率为92.9%，均高于专科组的79.4%、73.2%、85.6%，差异有统计学意义。综上，对于社区内的慢性病患者而言，采用全科医师管理模式的健康管理效果更佳，值得进一步推广。
参考文献：
[1] 廖小兵,何能清,陈旭日,等. 社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究[J]. 中国全科医学,2013,14(01):79-81.
[2] 兰斌. 社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究[J]. 社区医学杂志,2015,08(15):64-66.
[3] 龙骅,黄俊芳. 首次诊断负责制在社区慢性病患者健康管理中效果分析[J]. 中国卫生资源,2011,30(02):124-127.
[4] 李惠芝. 论社区老年慢性病患者健康管理中护理干预的作用[J]. 哈尔滨医药,2011,16(04):258-259.
论文作者:李斌
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/20
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