四川省医学科学院四川省人民医院骨科
摘要：目的：探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：回顾性分析2013年1月～2015年8月治疗的32例38足跟骨骨折患者，均行跟骨外侧“L”型切口切开复位、解剖型钢板内固定治疗。结果：所有患者术后随访6～24个月，按照Mary land 评分系统评测足部功能，其中21足为优，13足为良，4足为可，优良率达89.47%。其中2足切口渗出，经换药后自愈，1足腓肠神经损伤。结论：切开复位钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折有效的方法。
关键词：跟骨关节内骨折；内固定；切开复位
Abstract：Objective：to study the treatment of calcaneal intra-articular fracture by internal fixation with Open reduction and internal fixation with plates. Methods：from Jan. 2013 to Aug. 2015，32 cases（38 feet）of intra-articular calcaneal freacture were collected，and all the cases were performed with the treatment of the open reduction in L type incision and internal fixation with anatomical plate in lateral calcaneal. Results：21 cases were excellent，13 cases were good，4 cases were normal. The good rate was 89.47%. Conclusion：the internal fixation with Open reduction and internal fixation with plates was an effective way to treat calcaneal intraarticular fracture.
Keywords：Calcaneal intraarticular fracture，Internal fixation，Open reduction
跟骨是足部最大的跗骨，属于不规则骨，在人体行走、负重、活动时起着重要的作用。目前跟骨骨折在临床足部损伤中比较常见，占跗骨骨折的60％，其中60％～70％为关节内骨折[1]，对此类骨折非手术治疗不能恢复跟骨解剖形态，常遗留疼痛、扁平足及足跟增宽等后遗症，其致残率高达20％以上[2]，因此更多倾向于手术治疗。我科自2013年1月～2015年8月采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折32例38足，疗效满意，现总结如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料 本组32例38足，其中男24例28足，女8例10足；年龄27～54岁，平均36.5岁。术前均常规行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT扫描。按Sanders[3]对骨折进行分型：Ⅱ型13足，Ⅲ型21足，Ⅳ 型4足。均采用跟骨外侧“L”型手术入路切开复位钢板内固定，其中4例骨折行人工骨或髂骨植骨。
1.2 治疗方法 术前用石膏固定并抬高患肢，脱水消肿等对症治疗，待患足皮肤出现皱褶征后允许手术。本组患者中3例开放性骨折行急诊手术，其余29例均在伤后7-12天手术。手术行硬膜外麻醉，单侧骨折选健侧卧位，双侧骨折则取俯卧位，采用跟骨外侧“L”型切口，纵形切口在跟腱与腓骨中间，横行部分为足背侧和足底侧皮肤交界处弧形延伸到第五跖骨基底部后方1cm处。依次全层切开至骨膜，勿用电刀，紧贴跟骨外侧壁作骨膜下锐性剥离，暴露跟骰关节和距下关节，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，用3枚克氏针打人距骨阻挡皮瓣以扩大显露面，“开门”显露骨折及距下关节，用骨凿凿开或撬拔起陷的后关节面，将其与距下关节面对合，穿克氏针将跟骨与距骨固定，并以此为模具，将移位的骨折块准确复位，并用克氏针临时固定恢复Bohler角和Gissane角，C型臂x线机透视复位均满意后，行钢板螺丝钉固定，根据骨折情况选择并修剪合适的解剖型钢板，保证跟骨结节处、后关节面下、前突各有2枚以上有效螺钉。术中视骨缺损的大小决定植骨或不植骨，可以植人工骨或自体髂骨入跟骨体内空隙处。冲洗伤口，放置引流，仔细逐层缝合及加压包扎。
1.3 术后处理 术后常规石膏托固定于中立位，抬高患肢3～5d，保持敷料清洁干燥，常规使用抗生素预防感染。术后24 h开始活动足趾，视渗出情况术后2-3d拔除引流管，2周拆线，术后4周行不负重行踝关节功能锻炼，术后l2周行x线片检查示骨性愈合后可弃拐逐渐负重行走。
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2 结果
本组32例患者均获得随访，随访6～24月，平均14个月。术后X线拍片示：跟骨增宽＜2 mm，Bohler角恢复到28。-36。。植入骨已完全吸收被骨组织替代，无延迟愈合及不愈合。除2例切口渗出，经局部换药、局部行红外线照射后自愈外无神经及肌腱损伤，1例活动时有轻微疼痛及不适感，但在取出内固定物后缓解。按照Mary land[4] 评分系统评测足部功能，其中21足为优，13足为良，4足为可，优良率达89.47%。
3 讨论
3．1 跟骨骨折特点 跟骨为足部最大的跗骨，该关节由六面组成，后关节面的凸面与跟骨凹面相交错，这种结构使得跟骨具有极高的稳定性。轴向暴力使距骨撞向跟骨，从而导致跟骨骨折，骨折的严重程度、部位及类型取决于骨折时的足位置、方向、应力大小及骨质的好坏。跟骨骨折大部分是关节内骨折，手术治疗的目的是使跟骨形态、力线、Bohler角和Gissane角恢复正常[5]。目前，切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折已成为治疗此型骨折的主要手段。本组病例随访显示，32例38足行切开复位内固定术，临床疗效明显，优良率达89.47%。
3.2 手术时机 跟骨骨折后局部肿胀往往比较严重，并伴有软组织损伤，过早手术可导致伤口缝合困难，出血多，术后皮肤坏死骨外露，易感染。故除开放性骨折以外，均待组织消肿后进行手术，可用皱纹试验判断：将患者的患足从跖屈位推至背伸位，观察患足及踝外侧面皱纹的形成情况，若躁自跖屈位转到中立位有皮肤皱褶生成时则可以手术[6]。对伴有骨折块严重移位造成软组织嵌入的闭合性骨折，则应急诊手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行。对于受伤后软组织肿胀不明显的病人，将患肢抬高，入院后立即应用利尿、脱水药物，加压包扎及冰敷，尽力争取手术在伤后 24 h 内完成。术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关，因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。放性骨折6 h内行清创后手术，闭合性骨折一般在伤后7～10 d手术。
3.3 手术要点 精湛的手术方法是取得手术优良效果的关键，术中需注意以下几点：（1）选择跟骨外侧“L”形切口弧度不宜过小，注意保护好皮瓣血供；注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端，这些措施均有助于保护皮瓣血运，减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。（2）切开皮肤后不做皮下组织剥离，骨膜下锐性剥离，全层掀起皮瓣，注意不要损伤腓骨长肌腱及腓肠神经；（3）术中尽量重建跟骨形态、恢复关节面的平整。笔者先行距下节面复位，内翻跟骨，扩大关节间隙，显露骨折及距下关节，用骨膜剥离器进行撬拨复位，穿克氏针分别将之固定在载距突上，以载距突、内侧壁、距骨下关节面为基准进行复位，用克氏针临时固定恢复Bdhler角及Gissane角，然后在C臂下观察对位满意后再放置塑形跟骨钢板。术中距下关节尽量解剖复位，这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率；（4）缝合要严密对合，不留死腔，术中放置1根引流管，可以减少术后皮瓣下的积血，避免伤口内形成血肿，放置部位应远离切口，位于足背部，术后根据引流量拔管，一般48 h内拔除。引流管放置应远离切口拐角处，引流液少于5 ml才能拔出引流管。（5）切口感染、皮缘坏死、切口延迟愈合或不愈合处理和预防。术前足部有足癣需抗真菌治疗；运用各种方法尽量减轻肿胀。采用外侧入路时，拐角处保持圆滑，仔细以锐性剥离方式将皮瓣从骨膜上掀起，是预防皮瓣坏死的重要方式之一。“不接触”牵开技术维持切口的显露，减少牵拉对血运的影响；术中注意一般不使用电刀；采用全层缝合以及延迟拆线到术后 2～3 周，以利伤口愈合牢固。术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况，除开放性骨折外，一般不宜急诊手术，应在软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶，皮肤皱褶试验阳性后方可手术。
总之，我们认为对于足跟骨骨折，跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，可减少跟骨保守治疗和以往内固定的并发症的发生。经跟骨外侧“L”形人路的切开复位跟骨钢板内固定技术，能最大限度地实现骨折复位，钢板固定牢靠，足外形好，骨折愈合好，最大限度地恢复足行走功能，临床效果较满意，是一种值得信赖的治疗方法。
参考文献：
[1]Sanders R.，Displaced intra-articular fracture of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.
[2]Parmar H.V.，Triffitt P.D.，Gregg P.J.，Intraarticulate fractures of the calcaneus treated operatively or conservatively：a prospective study[J]. J Bone Joint Surg（Br），1993，75（6）：932-937.
[3]Sanders R.，Fortin P.，Dipasquale T.，et a1.，Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，290（1）：87-95.
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M]．第3版．北京：人民军医出版社，2005：806-81O．
[5]路迪生，康两期．累及距下关节跟骨骨折的手术治疗 [J]．骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：460-461．
[6] 顾锋，沈鹰，胡美丽．钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J]．中国现代医药杂志，2oo9，1l（7）：46．
论文作者:黄崇新
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/29
标签：关节论文; 切口论文; 术后论文; 手术论文; 钢板论文; 软组织论文; 骨膜论文; 《健康世界》2016年第17期论文;