(1南华大学附属南华医院 消化内科, 湖南 衡阳, 421002)
(2南华大学附属南华医院 普通外科, 湖南 衡阳, 421002)
【 中 图 分 类 号 】 R735. 2【 文 献 标 识 码 】 A【 文 章 编 号 】 1550 -1868( 2015) 10
摘要: 目的 总结胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质瘤(gastric stromal tumors,GIST)的临床体会。方法 回顾分析32例患者接受胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗GIST的临床资料。结果 2例因瘤体过大而中转开腹手术,余30例手术时间为39~121min,平均(61±13)min。术中出血20~60ml,平均(30±5)ml。绝对卧床8~12h,术后24~48h进食流质饮食,平均住院4~6d。免疫组化结果:CD34(+)27例(84.4%)、CD117(+)29例(90.6%);肿瘤生物学风险分级,极低危26例, 低危5例, 中危1例,,高危0例.随访2~36个月,未发现种植或转移。结论 胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质瘤安全、微创、美观、快速、准确有效。
关键词: 胃镜;胃间质瘤;阴阜;
腹腔镜检查内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)主要适用于来源于黏膜下层或黏膜肌层消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT),但对于来源于固有肌层的GIST,ESD治疗在切除病变的同时往往伴有消化道穿孔和出血,因而限制了其临床应用。2010年2月至2013年4月,我院结合内镜技术和阴瘢痕腹腔镜技术[1-2]的双重微创优势,治疗GIST 32例。最大程度降低了ESD导致的穿孔、出血等并发症,同时收到了良好的美容效果,改善了患者术后的生活质量。现报道如下。
1资料与方法
临床资料
2010年2月至2013年4月,我院完成了胃镜联合经阴阜腹腔镜治疗GIST 32例。其中男14例,女18例,年龄25~71岁,平均年龄46岁。术前行超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)检查均显示病灶位于胃壁固有肌层,表现为均匀、边界清楚的低回声区,直径1cm~5cm,周围无肿大淋巴结,考虑为GIST。其中位于胃底18例,胃体10例,胃窦4例。
1.2 手术方法
采用气管插管全麻,取人字体位,头高脚低,于阴阜(术前剃去阴毛,耻骨联合上方约4cm)作一长约3cm切口,于切口正中插入1cm Trocar 作为观察孔,置入30°腹腔镜摄像头,切口两端各插入0.5cm Trocar 作为操作孔,气腹压力维持在11~13㎜Hg。先探查腹腔,用肠钳夹空肠上段,防止在ESD过程中肠管过度充气,然后停止气腹,等待行ESD。经口插入纤维胃镜,确定病灶位置后行ESD术。先用针型切开刀于病灶边缘0.5cm电凝切除范围,给予生理盐水10~20ml于黏膜下注射以分离黏膜下层与肌层,沿标记线外侧用针型切开刀环型切开病变部位黏膜。再用IT刀切开周围全部黏膜,显露出底部间质瘤病灶;再沿病灶包膜周围锐性剥离。小心剥离并完整剥离病灶;然后对创面小血管电凝止血,必要时上金属钛夹止血。如果ESD术将病灶切除,则重新建立气腹,松开事先夹闭空肠上段的肠钳,腹腔镜下探查胃壁有无穿孔,腹腔有无出血,如胃壁无穿孔及腹腔无出血,则关闭气腹,放出腹腔余气,撤离腹腔镜各器械。如果ESD术中胃壁穿孔,小穿孔(d<5mm)可经内镜下钛夹闭合,留置腹腔引流管一根,对于直径较大(d>5mm)的穿孔,则在腹腔镜下用2-0的抗菌薇乔缝合穿孔。对于ESD切除困难的一些病灶,在内镜定位引导下,在腔镜下用直线型切割吻合器行胃局部切除术,可避免损伤贲门或幽门。
2 结果
2例因瘤体较大而中转开腹手术,余30例手术时间为39~121min,平均(61±13)min。术中出血20~60ml,平均(30±5)ml。绝对卧床8~12h,术后24~48h进食流质饮食,平均住院4~6d。术后病理学组织检查均确诊为GIST,免疫组化结果:CD34(+)27例(84.4%)、CD117(+)29例(90.6%);肿瘤生物学风险分级,极低危26例, 低危5例, 中危1例,,高危0例,随访2~36个月,未发现种植或转移。
3 讨论
胃肠道间质瘤(gastric stromal tumors,GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤,起源于间充质细胞或Cajal细胞,免疫组织化学表型CD117(+)为GIST诊断的金标准[3] 。
GIST约占胃肠道肿瘤的3%,最常发生于胃,GST约占GIST的60%[4]。目前认为GIST恶变潜能极大,其恶性程度主要与瘤体大小及核分裂像数目有关。
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胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质的理论基础:GST对放疗和化疗不敏感,手术切除为首选治疗方法。Mochizuki等[5]认为GST局部切除术后,即使肿瘤残留也不影响生存期。切缘阳性远不如瘤细胞向腹腔内播散种植重要。Heinrich等[6]提出GST瘤体位于黏膜下层,临床上出现淋巴转移的事件非常少,术中无需进行常规的淋巴清扫,关键是完整切除肿瘤。
出血和穿孔是胃镜ESD治疗GIST的最常见并发症,因此ESD应用于GIST发展比较缓慢,腹腔镜技术为ESD的应用和发展提供了契机。随着技术条件的发展与成熟,内镜技术和微创外科技术朝着进一步减轻创伤和术后美观的方向前进。由于在临床工作中遇到许多爱美的病人,因害怕腹壁留下疤痕而不愿接受手术治疗,笔者在临床中便思考怎样才能隐去病人腹壁疤痕,做到更加微创,受到胡三元教授等[7]的启示,在胡海教授等[8]的基础上进一步加以改进,通过胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质,使内镜与腹腔镜技术达到完美结合。在腹腔镜的监视下进行ESD治疗,可及时处理出血和穿孔,以及肿瘤残留问题,大大提高了ESD治疗的安全性。该治疗一方面在腹腔镜技术保驾护航下规避或及时处理了ESD导致的穿孔、出血等并发症,另一方面采用美容效果较好的经阴阜腹腔镜技术,同时收到了良好的美容效果,改善了患者术后的生活质量。在腹腔镜技术保驾护航下,内镜医师更有信心和耐心进行ESD术。与传统的3孔或4孔法腹腔镜胃切除相比,经阴阜单孔法腹腔镜技术下于阴阜(术前剃去阴毛,耻骨联合上方约4cm)作一长约3cm切口,手术切口术后可被阴毛掩盖,体表看不到瘢痕,收到了真正意义上的美容效果。同时,手术切口小,出血少,术后疼痛轻,恢复快,缩短了住院时间,节约了住院费用。
胃镜联合经阴阜腹腔镜局部切除GST是一种安全的技术手段,但要有“完整切除”的理念,Schaer等[9]甚至认为可以取代开放手术。近年笔者采用钛夹标记法来确定GST的边缘,尽量避免挤破肿瘤,先在胃镜下找到肿瘤,在瘤体边缘浆膜面置4枚钛夹作标志。钛夹间弧形连线外侧约2cm即为安全切缘,尽量在正常组织上牵拉瘤体。术中调暗显示屏亮度,超声刀头部跟踪胃腔内胃镜镜头光斑,与胃镜镜头对合的方式是精确定位病灶、避免接触瘤体的重要技巧,尤其对胃后壁的病灶极为有用。术中要求手术组医师娴熟掌握内镜技术和腹腔镜技术,且要密切配合,通力合作。
总之,胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质瘤是安全可行的,该术式符合人体美学要求,创伤小、恢复快、缩短了住院时间,节约了住院费用,倍受患者青睐。随着内镜技术和腹腔镜技术的进步,胃镜联合经阴阜腹腔镜手术治疗胃间质瘤将具有更广阔的应用前景。
参考文献:
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[2] 李卫,周筱筠,卢先州.隐瘢痕单孔法腹腔镜胆囊切除术(附62例)[J].中国内镜杂志,2012,18(12):1318-1318.
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[7]胡三元,我对经脐单孔腹腔镜手术的思考[J]腹腔镜外科杂志, 2010,(11) .
[8] 胡海,朱江帆,所广军,等.新形经脐入路腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜外科杂志,2008;13(2):145-1470.
[9] Shafer H, Schneider PM, Baldus SE, et al. Combined laparoscopic endoscopic treatment of gastric stroma tumors [J]. Zentralbl Chir, 2006,131(3):206-209.
第一作者:蒋良君(1979--),女,硕士,副主任医师,主要从事消化道内镜的研究。
论文作者:蒋良君1,阳学风1,刘朝霞1,,吴清1,,李卫2
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/27
标签:腹腔镜论文; 胃镜论文; 病灶论文; 黏膜论文; 阴阜论文; 术后论文; 技术论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;