【摘要】目的：采取去骨瓣减压术联合颞肌脑表面贴附术治疗老年大面积脑梗死患者，并分析其临床效果。方法：选取2015年1月—2018年1月，到我院进行治疗的36例大面积脑梗死老年患者，将患者分为观察组（n=18）和对照组（n=18），进行对照研究。对照组患者采取去大骨瓣减压治疗，观察组患者在此基础上，采取颞肌脑表面贴附术治疗。结果：经过3个月的随访，观察组存活率为77.78%，对照组为44.44%，差异明显（P＜0.05）；观察组患者的GOS评分及ADL评分均明显优于对照组（P＜0.05）。结论：在去骨瓣减压术治疗同时，联合颞肌脑表面贴附术治疗，能够提升患者生存概率，改善患者预后，具有积极意义。
【关键词】脑梗死；颞肌脑表面贴附术；去骨瓣减压术
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）14-0023-02
【Abstract】objective To treat the patients with large area of cerebral infarction in elderly patients with decompression of bone flap and temporomandibular surface adhesion, and to analyze its clinical effect. Methods Selected in January 2015—January 2018, to the hospital for treatment of 36 cases of large area cerebral infarction of elderly patients, the patients were divided into observation group (n = 18) and control group (n = 18), controlled study. The patients in the control group were treated with large bone flap decompression, and the patients in the observation group were treated with the temporal myocardial surface adhesion. Results After 3 months of follow-up, the survival rate of the observation group was 77.78%, and the control group was 44.44%, with significant difference (P<0.05). The GOS score and ADL score of the observation group were significantly better than that of the control group (P<0.05). Conclusion In the treatment of decompression of bone flap, combined with the treatment of temporomandibular surface adhesion, it can improve the survival probability of patients and improve the prognosis of patients, which is of positive significance.
【Key words】Cerebral infarction; Temporal muscle surface adhesion; Decompression of bone flap.
大面积脑梗死是临床上常见的脑血管疾病，主要是由于大脑中动脉主干阻塞，引起脑组织缺血性坏死，出现水肿等现象。患者主要表现为头痛、呕吐等症状。本文将采取去骨瓣减压术联合颞肌脑表面贴附术治疗老年大面积脑梗死患者，并分析其临床效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月—2018年1月，到我院进行治疗的36例大面积脑梗死老年患者。
纳入标准：（1）已经过CT、MRI等检查确诊；（2）格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3～15分；（3）出现单侧肢体活动不灵敏、意识不清等症状；（4）家属已签署知情同意书。
排除标准：（1）不能耐受手术患者；（2）全麻不耐受患者；（3）有精神疾病史患者等。患者入院时表现出不同程度的眩晕、 呕吐、偏瘫等症状。
根据手术方法不同，将患者分为两组，进行对照研究。观察组18例，男性11例，女性7例，平均年龄（71.84±8.95）岁，GCS评分：3～8分6例，9～12分7例，13～15分5例。合并症：糖尿病4例，高血压4例，高血脂2例。对照组18例，男性10例，女性8例，平均年龄（71.34±8.78）岁，GCS评分：3～8分5例，9～12分6例，13～15分7例。合并症：糖尿病3例，高血压5例，高血脂3例。两组患者上述指标无明显差异，有统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组患者采取去大骨瓣减压治疗，具体操作：进行全身麻醉后，于梗死部位作手术切口，取下患侧颞、额、顶部大骨瓣，使骨瓣充分暴露后，将蝶骨嵴、颞骨进行部分咬除，悬吊硬脑膜，防止出现硬膜外血肿；切开硬脑膜，观察梗死脑组织，止血后进行减张缝合，同时缝合颞肌及手术切口。观察组患者在此基础上，采取颞肌脑表面贴附术治疗，即进行去大骨瓣减压后，撕开大脑皮质表面蛛网膜，选择可供移植的颞肌，将其贴附于缺血脑组织表面，进行减张缝合。术后进行重症监护，进行降颅压、抗感染、稳定血压、呼吸支持、平衡内环境等治疗。注意不应使用止血药物，防止梗死加重。
1.3 评价标准
术后3个月，对患者进行跟踪随访，对比两组患者的存活率。使用Barthel指数（ADL）以及格拉斯哥预后评分（GOS）对临床效果进行评价。GOS采取1～5分制，5分为痊愈良好，基本可以恢复正常生活；4分为中度残疾，基本能够生活自理；3分为严重残疾，不能进行独立生活；2分为植物生存状态；1分为死亡。ADL总分100分，分为5级，分别为极严重、严重、中度、轻度功能障碍及自理，分数越高，表明日常活动能力越强。
1.4 统计学方法
采取SPSS21.0进行数据处理，存活率等计数资料以（%）表示，行χ2检验；ADL评分等计量资料以（x-±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异，有统计学意义。
2.结果
2.1 存活率对比
经过3个月的随访，观察组存活14例，存活率77.78%；对照组存活8例，存活率44.44%；χ2=4.21，P＜0.05，差异明显。
2.2 预后情况对比
观察组患者的GOS评分及ADL评分均明显优于对照组（P＜0.05），见表。
表 两组患者预后情况对比（x-±s）
3.讨论
随着人口老龄化程度的加剧，脑血管疾病患病人数显著增加。大面积脑梗死是威胁老年人生命安全的常见疾病，具有病死率高、致残率高、病情进展迅速等特点，又被称为恶性脑梗死。梗死面积直径超过5cm；梗死部位涉及两个以上脑叶；梗死范围超过同侧面积的1/2或2/3；符合上述其中一条，即可判断为大面积脑梗死。研究认为，该病主要与长期吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症等有关。随着研究的进一步深入，发现讨不同年龄段及性别的患者，大面积脑梗死危险因素也有所差异。对于男性患者，应注意生活方式的改变，戒烟限酒。对于女性患者，应重点控制其他心脏病或糖尿病。
内科治疗对于颅内压持续增高以及继发脑水肿效果并不理想，预后较差，外科手术治疗效果较好。研究显示，大面积脑梗死患者多伴有脂代谢异常、脑动脉硬化等。国外有报道认为，颅外动脉狭窄、颈动脉粥样硬化患者的脑梗死风险更高。由于大面积脑梗死主干闭塞是突然发生的，未能及时建立侧支循环，可能引起脑组织的广泛坏死，死亡率较高。因此，在治疗时，应注意以下几点：
第一，综合治疗与个体化治疗相结合，注重超早期和急性期治疗；
第二，尽快改善微循环，恢复血液供应；
第三，注重脑水肿的防治，避免由于脑水肿和脑细胞坏死引起脑功能障碍；根据患者的病情，合理确定脱水剂使用时间，观察脱水效果，预防过度脱水，避免出现肾功能损害、电解质紊乱等不良反应。对超过80岁的老年患者，使用脱水剂时应格外谨慎。
第四，注意病情复查，及时调整治疗方案，加强重症监护，预防并发症。
实践证明，采取去骨瓣减压术+颞肌脑表面贴附术治疗方案，能够有效缓解脑水肿症状，控制颅内压，防止颅内压急速上升，同时，扩张梗死区域、周边脑组织血管，防止梗死面积进一步扩大。通过联合颞肌脑表面贴附术治疗，建立侧支循环，实现再灌注，有利于脑梗死周围半暗区恢复循环，促进脑组织功能的恢复，保护脑组织，降低其损伤程度。
在本次研究中，经过3个月的随访，观察组存活率为77.78%，对照组为44.44%，差异明显（P＜0.05）；观察组患者的GOS评分及ADL评分均明显优于对照组（P＜0.05）；提示联合治疗方案患者的生存率更高，预后情况更好，优势明显。由于老年患者年龄较大，采取手术治疗限制较多，且该病发病较急，因此需要对患者的病情进行迅速判断，选择合适的手术时机。一般认为，CT检查后，患者中线结构产生移位现象，病情严重，出现意识障碍，应立即采取手术治疗。对于出现脑疝的患者，应同时切除坏死的组织。研究认为，大面积脑梗死后凝血功能紊乱发生率可高达64%，且与患者的GOS评分密切相关，GOS 3分以上患者的凝血功能障碍发生率为100%。凝血功能指标与患者的伤情、预后及并发症关系密切，应注意凝血功能指标的检测，掌握患者病情变化，提高手术成功率。术后应避免使用止血药物，防止加重病情。
大面积脑梗死患者术后并发症较多，包括脑脊液切口漏、皮瓣下积液、颅内感染、脑积水等，应针对并发症发生特点，采取针对性的治疗方案，对患者进行脱水及营养支持，预防性使用抗生素，对合并糖尿病患者，应注意血糖控制，适当延长切口拆线的时间，防止切口裂开；术后留置引流管，外接无菌引流装置，同时防止过度引流；密切观察患者的体征变化，防止颅内感染；对表现出头痛、呕吐的患者，应判断是否为脑积水，采取脑室 - 腹腔分流术等方法处理。
综上所述，在去骨瓣减压术治疗同时，联合颞肌脑表面贴附术治疗，能够提升患者生存概率，改善患者预后，具有积极意义。
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论文作者:王波元
论文发表刊物:《心理医生》2018年14期
论文发表时间:2018/6/21
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