商业报告：医改再求解——探索篇：可到灯火阑珊处，本文主要内容关键词为：可到论文,灯火论文,医改论文,阑珊处论文,报告论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
发自北京
改革开放后我国医疗卫生政策多次调整，受到经济体制改革、宏观形势、政策逻辑和配套等的直接影响。其中经验和教训都值得更多地思索。理性的展望未来必先取决于能否客观地理清我们当下的历史位置。
上世纪80年代初至2002年
上世纪80年代初的企业改革和农村公社解体使传统的企业自保和人民公社合作医疗体制失去了基础。在随之开始的城市体制改革中，1985年城市卫生机构改革，总体上希望改变政府办医院的状态，“简政放权、多方集资”，并实行内部奖励机制。几年后，医院在财政拨款比例越来越低的情况下得到了“不给钱，给政策”，这个政策实质上就是各类承包制，大家也希望“一包就灵”。
整个上世纪90年代，为遏止高涨的医疗费用同时配套国有企业改革，医疗卫生体制变化的核心是城镇职工保险制度的建立。随着1994年开始的“两江”（指江苏镇江、江西九江）试点，“两江”试点一个初衷是希望劳动部解决医疗保险筹资问题，希望卫生部解决所筹集资金的合理使用问题。随着试点深入，大家意识到必须解决医院如何使用保险资金的问题，这就需要对卫生管理机构、医院进行体制改革。
于是1997年出台《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（下称“40条”）和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其目标是：要适应社会主义市场经济的发展，遵循卫生事业发展的内在规律，逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制。
思路重点在于：逐步建立国家、用人单位和职工个人三方合理负担的城镇职工医疗保障制度、卫生行政部门转变职能加强行业管理、合理配置充分利用卫生资源、积极发展城市社区卫生服务、制定卫生机构设置和人员编制标准，规范财政对卫生机构的投入，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理，加强农村卫生等。
不过在之后的几年里，除了2000年左右城镇职工医疗保障体系基本建立外，其余多数改革动作进度不快或缺乏进展，如合理配置医疗资源的前提——专家对医疗机构的评审制度没有进一步落实、社区卫生服务到2006年才有具体指导意见和配套文件、2003年才开始新的农村合作医疗运作（下称“新农合”）、卫生行政部门转换职能更是不易、医疗收支和药品收支也很少做到分开核算等。
2000年国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，其后又有9个配套文件，核心是“医疗、医保、医药”三项改革。强调扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；转变公立医疗机构运行机制，实行医药分开核算、分别管理，调整医疗服务价格，规范财政补助范围和方式，调整医疗服务价格；加大药品生产结构调整力度，改革药品流通体制。
最初这个“三医”联动改革设想是希望全面解决深层次体制和机制问题，但之后执行乏力。一年后就有领导表示深层次矛盾出现，改革难度加大，文件在具体操作上着力较大，但在制度上、机制上没有重大突破。现在看来，虽然方向正确，但在改革逻辑、主次矛盾突破、部门利益和协调、制约因素（如绕不开的财政补偿机制）等方面存在严重不足，由此造成此后的改革缓慢。
2002年至2007年
2002年至今的医改重点可以概括为“三方突进、机制不动”。“三方突进”为城市社区卫生、新农合与公共卫生建设有较快进展，以覆盖面的数量为重点，但整体医疗卫生运行机制并无改变。
城市中，发展社区卫生服务被作为构建新型城市卫生服务体系的突破口和关键环节。2006年，相关文件出台，国务院也成立城市社区卫生领导联席会小组。这是在机制没有大变化的情况下，力图着力解决现实问题，“挤出”城市一级医院到社区。城市居民保险方面，在建立城镇职工基本医疗保险的基础上，2007年启动城镇非职工居民的基本医疗保险试点，力图针对未就业居民、少年儿童、老人提供以大病为主的医疗保障。
2003年开始，全国开展新型农村合作医疗试点，从覆盖面上看进展很快。2007年底，已基本覆盖80%的农村居民。
2003年的SARS直接警示着我国严重落后的公共卫生体系，之后国家通过发行国债等方式筹集资金大力完善疾病预防控制体系、医疗应急救治体系、疫情监测网络和重大疾病防治等。
先扩大覆盖面，进而根据不同地区情况提高政府和社会补偿比例是基本政策逻辑。不过无论是新农合还是社区医疗及城镇居民保险也都越来越面临着深层次体制约束，除了报销额度太低、参保积极性不高、自身支付部分无力等，还有如社区卫生机构药品少且价格不低、一些社区卫生机构尚未成为定点医保单位、财政补偿不到位、资源整合受行政管理制约难度大、双项转诊难落实、看病者较少等等。而公共卫生方面，如何在初具房屋办公和设备条件的基础上，基层疾控机构进一步明确工作职能和人员编制、实行全额财政拨款、人员培训和加快项目制等都是亟待解决的问题。
客观地看，1997年后，我国医疗卫生体制一直在改革中，方向也基本准确并符合国情，但力度、着力点、政策协调，延续性、整体性，特别是深层次的体制改革一直缺乏，扭曲之处基本没有改变，致使改革进程较缓慢，大大落后于经济发展和群众对医疗公平提供的需求。
新医改路线：从“十一五”规划至今
中国改革的复杂性、多重性和长期性都预示着医改不可能毕其功于一役。我们更应理性看待医改，适当降低高预期，重点关注方向、体制改革、具体配套政策及执行
事实上，在人们等待的同时，从2006年3月的“十一五”规划批准，到当年10月的中共十六届六中全会公报，再到不久后的中共中央政治局第35次集体学习；从时任卫生部长高强的数次谈话内容，再到2007年5月国务院审批下发《卫生事业发展“十一五”规划纲要》、十七大和年底卫生部长陈竺向全国人大常委会就医改工作的汇报，医改方向轮廓渐清，而且事实上大多都在操作中，已无悬念。
比较正式的说法是“四梁八柱”，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等四大体系。基本卫生保健制度、医疗保障制度、国家基本药品管理制度、公立医院管理制度四项基本制度。还有医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障这八项机制。而就其运行机制和重点看，预计未来将包括：
（1）基本方向和原则。着眼于实现人人享有基本卫生保健服务和解决群众看病难看病贵，缩小城乡间、地区、不同收入群体间医疗卫生服务差距，使城乡居民公平享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。坚持体制机制改革和制度创新；坚持政府主导与市场机制相结合；坚持医疗卫生服务体制、医疗保险制度和医药生产流通体制同步改革；坚持从国情出发，优先发展农村卫生和社区卫生；坚持预防为主、防治结合。
（2）全民复合型医疗保险体系。在相当一段时间内，建立多种形式、不同水平的全民复合型医疗保险体系。包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保险和城乡困难群体的医疗救助体系。同时发展商业医疗保险，首要目标是尽快覆盖到城乡居民，也就是短期内达到低水平广覆盖。
（3）供需方兼顾，分类补贴。因事制宜，提高医疗保障能力，同时有效控制医疗费用。对于公共卫生服务，应该直接补给农村卫生机构、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构，免费为群众提供服务，并核定服务数量和质量，建立考核机制；对于新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，政府直接补助农民和城市居民参加；对于医疗服务机构，政府也应该增加补助，保障群众享受低价的医疗服务。
（4）筹资来源。公共卫生资金主要来自于政府财政预算，基本医疗服务资金来自政府、社会和个人三方面。
（5）医疗卫生机构属地化和全行业管理，整合资源。推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。这一思路很早就有提出，但落实不易，是下阶段医改的重点和难点。
（6）首批10家定点生产“城市社区、农村基本用药”的企业于2007年11月公布，实行零差价或低差价，基本药品（300～400种药）和一般普通药品采取定点生产，统一招标，统一配送，但维持专利药、创新药的市场化。对非营利性医疗机构2007年7月也规定，必须参加医疗器械的集中采购，卫生主管部门回收采购权。
2007年，医改方案牵动着太多人的心。但中国改革的复杂性、多重性和长期性都预示着医改不可能毕其功于一役。我们更应理性看待医改，适当降低高预期，重点关注方向、体制改革、具体配套政策及执行，还有若干关节点。
九套方案：医改路径选择之惑
可以这么说，2005年和2006年是医改提出问题（“市场化医改失败”争论）和国家设立医改机构（医改协调小组）的两年，2007年则是各类方案齐舞与中共十七大为医改定调之年。
媒体报道多的是“九套方案”，即北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司、北京师范大学、人民大学以及清华大学方案，从报道看，其中一些方案的制订机构内部也存在不同观点。另外，如医药行业协会会长、中国医药商业协会、中国社科院“医疗卫生绿皮书”等都提出了自己的方案，有的已报医改协调小组。因大多方案没有对外公布完整版本，故这里多利用公开报道及相关人士发表的文章为依据作大体分析。下面选择几个有代表性的建议略加分析：
1.国研中心方案明显是针对政府投入不足和目前的困境而出，不过如前所述其对之前改革为“市场化”的论述值得商榷。对目前所有公立医院收支缺口实施财政全额补贴是否现实、实行全面公费医疗是否会任意扩大医疗费用且降低资源效率、上收药品定价权会不会造成更大的扭曲，这些问题都值得进一步思考。
2.人民大学方案注意到即使全民医保也无法解决当前自费项目多且价高的问题，提出变国有医院为非营利性医院。其实未必非营利性医院就可以实现制度和运作的透明，而核心的问题是，在目前公立医院资产占绝对数量时，如何都改为非营利、非官办的社会医院？在慈善资金来源和社会监督都不足的时候，非营利机构会不会也面临着可能被掏空的问题？
3.北京师范大学方案强调政府主导建立全民医保的重要性和推动作用，并在开放医疗市场的同时以预付方式制衡医疗机构。应该说前者正是政府最近几年一直做的工作，不过怎么开放医疗市场，预付方式能否制衡医疗机构能否让价格正常都不好说。另外，到底什么是“基本卫生保健”将决定着需要资金的多少。
4.世界卫生组织的方案少有报道，其原则“公平、成本控制和质量”都很中肯，特别是总干事陈冯富珍提出的卫生部门必须重获监督职能内地较少谈及，而“重获监督职能”的同时是否也必须对自身职能有所改革呢？
5.世界银行的一些专家提出财政应在平衡地区卫生资源不平衡方面更有作为，医疗代金券和疾病控制体系垂直管理等较具启发性，不过政府报销中让医院也分担一部分，这对于公立医院是否多余、对于非营利医院是否可行呢？
6.北京大学方案强调维护公立医院的公益性，并认为通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。但维护公立医院的公益性是否就是“坚持公共医疗卫生的公益性质”、信息化和决策机制设计能否令公立医院高效运行等值得再思考。
7.中国医药商业协会的方案论述了医疗卫生体制改革的滞后，特别是医疗机构的“超级垄断”，改革的重点在于实施医药分业，打破垄断，引入竞争机制。其中的难点在于医药分离是否“一刀切”地开展，以及之前的财政经费保障工作如何到位。另外，如何均衡城乡卫生资源也考虑不够。
可以看出，现有建议方案各具长处，也形成了一定的共识：如增强政府的责任和财政投入、部分引入市场竞争机制、建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等。各方案的分歧也是明显的，如能否由政府实现全民医保、社会与个人应该承担什么样的比例、公立医院如何改革、财政应该对公共卫生和公立医院具体承担什么样的责任等等。
我们认为这些方案同时也存在种种不足：有的缺乏对历史和现实“路径依赖”延续性的观察，如不考虑这几年已经制定的政策和开展的工作，仅勾画终极目标；有的太过具体于一方面，而缺乏整体构架；有的过于笼统，缺少操作性，如对“基本卫生保健”、“基本医疗服务”等概念含义不明的混用；有的较少具体考虑到分配和区域不平衡的问题，如怎样更向社区和农村倾斜；较少分析目前药品定价机制中的问题；有的缺乏对医疗卫生领域长期观察，仅从宏观经济和理论框架出发；还有的没有涉及目前体制和一些部门的深化改革，如卫生部门自身改革；不少对深层次和战略性问题挖掘不足，如财力支撑如何调动地方各级政府积极性，确定中央和地方承担比例；如宏观经济增长方式转型、财政体制改革对公共产品提供机制的影响等等。
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