郭燕
黑龙江省双鸭山市妇幼保健院 155100
李荣海
黑龙江省双鸭山市人民医院 155100
范宏伟 杨芳 赵丹
黑龙江省双鸭山市妇幼保健院 155100
【摘要】回顾性分析的方法对580例疤痕子宫再妊娠患者分娩方式及相关问题进行分析。选择剖宫产300例，剖宫产率51.7%；选择阴道试产280例，阴道试产率48.3%。其中阴道成功分娩210例，阴道试产成功率：75％。由此可见疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的并发症、平均住院天数、住院费用等均优于剖宫产分娩，临床中应严格把握剖宫产的手术指证，尽可能给予孕妇试产机会，降低剖宫产率。
【关键词】 疤痕子宫 再次妊娠 回顾性分析 剖宫产
疤痕子宫形成的原因有剖宫产、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂或穿孔修补术等，其中剖宫产原因居多[1]。随着近年来临床剖宫产率的升高，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠者也随之增加。由于疤痕子宫易发生破裂，危及母婴安全，因此，剖宫产后疤痕子宫分娩方式的选择及其相关并发症的预防，逐渐成为妇产科医师面临的常见问题。现就我院2014年1月-2015年12月剖宫产后再次妊娠580例孕妇的临床资料进行回顾性分析。以减少母婴并发症、改善产妇预后、减少住院支出为目的来探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在本院2014年1月-2015年12月共收住院剖宫产后再次妊娠孕妇中随机抽取病例580例。孕妇年龄23～43岁,孕周33～42周,术后相隔时间1～13年,其中>2年540例, <2年40例,最短为术后15个月。前次剖宫产术式:子宫下段剖宫产570例,术式不详10例。以自愿原则为前提，根据阴道试产适应症：（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染；超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.2～0.4cm以上；（2）距前次剖宫产时间超过2年；（3）前次剖宫产指征不得存在；（4）宫颈剖宫产成熟良好，无头盆不称；（5）医院具备监测及随时手术，输血和抢救的条件。（6）愿意接受试产并了解试产阴道分娩和再次剖宫产的利弊。以疤痕子宫阴道试产成功的病例210例为观察组,以不符合上述条件而剖宫产的以及试产中途改剖宫产的病例370例为对照组1。同时随机抽取同期非疤痕子宫阴道分娩的病例200例为对照组2。同期随机抽取非疤痕子宫剖宫产的病例200例为对照组3。同期随机抽取顺产的初产妇200例为对照组4。同期随机抽取剖宫产的初产妇200例为对照组5。
1.2 方法 观察六组病例住院期间在产后出血、住院天数、母婴围产期并发症、平均住院费用等指标的差异。
1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件处理,计量资料用t检验。
2 结果
2.1 580例中阴道试产组280例,阴道试产分娩成功210例,阴道试产成功率75%,其中顺产180例,胎吸助娩30例,无一例发生子宫破裂,试产失败改行急诊剖宫产70例。失败原因为:产程中惧怕宫缩痛要求剖宫产20例,胎儿宫内窘迫20例,持续性枕后(横)位15例,先兆子宫破裂15例(术中证实为子宫下段疤痕处不全破裂); 580例中择期剖宫产组300例,术中见子宫下段形成菲薄者55例。
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2.2 观察组与对照组1、3、5比较,在产后出血量及平均住院天数上差异有统计学意义(P<0.01) ,观察组与对照组2、4比较,在产后出血量以及平均住院天数上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。由此可见，观察组、对照组2、对照组4在产后出血量、住院天数、住院费用、母婴并发症例数均明显优于对照组1、对照组3、对照组5。同时亦说明了阴道分娩较剖宫产可明显减少产后出血量、住院天数、住院费用、母婴并发症。
表1 六组相关情况比较
3 讨论
1916年Gragain提出“一次剖宫产,次次剖宫产”(oncecesarean,alwaysacesare an),。随着医学的进步,医师的手术操作水平、手术方式及抗生素、麻醉效果的改善,剖宫产指征的宽泛,使得剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成为一种可能。VBAC可以减少母体病率,如产褥热,子宫内膜感染等,减少新生儿湿肺,减低医疗费用,减少远期并发症。这使许多国家,尤其是发达国家都在致力于探索剖宫产术后再次妊娠的分娩途径，以求遏制急剧上升的剖宫产率。而我国亦有相关报道剖宫产产妇病死率相当于阴道分娩的2～4倍，而新生儿病死率也明显高于后者[2]。
但由于传统观念的影响和医疗纠纷的增多,大多产科医师不愿意承担阴道试产的风险，而在谈话中都有很明确的倾向性，而家属亦惧怕试产可能带来的严重后果而放弃阴道试产的机会,选择二次剖宫产。但据文献报道剖宫产术后阴道分娩的成功率在34.1%～90.1%[3]。阴道试产中子宫破裂的可能性<1%[4.5]，从本文中也可以看到,通过严格筛选，阴道试产的成功率可以达到75%。故对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇，排除阴道分娩的禁忌症后可给予充分的阴道试产机会，以降低再次剖宫产率，同时减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症[6]，缩短住院时间，减轻患者的经济负担，减少相关母婴并发症。
但是，疤痕子宫者试产前需严格把握适应症与禁忌症。2004年美国妇产科学会(ACOG)推荐的TOL的条件为:最高有两次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫没有其他疤痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位有紧急剖宫产条件。禁忌症则为:前次剖宫产方式为古典式和T型切口、医疗单位都不具备紧急剖宫产条件、子宫切口愈合不良者。相对禁忌则为:子宫疤痕状况不明、臀位、双胎、过期妊娠、可疑是巨大儿等。试产中要严密观察产程，产程开始后即做好剖宫产手术准备。临产后由专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素。一旦出现胎儿宫内窘迫，先兆子宫破裂及时改行剖宫产手术结束产程。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂,行会阴侧切，必要时阴道助产以缩短第二产程，胎盘娩出后常规行宫腔检查,了解子宫切口疤痕处有无裂伤。
参 考 文 献
[1] 应 豪,段 涛.剖官产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志,2004,20(1):26.
[2] 隗洪进,隗伏冰.再次剖官产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):414.
[3] 耿正惠,马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志,2006,16(5):275-276.5b.
[4] 龙丽霞,栾华,柳肃芬.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(10):697.
[5] 张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):528.
[6] 蒋英,王淑珍.再次剖宫产时对原子宫切口愈合情况相关因素分析.实用妇产科杂志,2006,22(7):430-431.
论文作者:郭燕 李荣海 范宏伟 杨芳 赵丹
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/8
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