【摘要】目的：比较后路椎间盘镜（MED）和椎板开窗髓核摘除术（FD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：回顾分析我科2011年5月～2014年4月临床资料完整，且获得随访的180例单节段腰椎间盘突出症手术患者，根据临床症状、体征、影像学检查，结合患者的意愿确定手术方式，行MED治疗78例，行FD治疗102例。分别对两组的手术时间、术中出血量、术中、术后并发症、住院时间、恢复工作时间、术后随访优良率进行比较。结果：MED组术中出血量、住院时间、术后并发症及恢复工作时间均明显少于FD组(P＜0.05)。两组在手术时间、术中并发症、术后随访优良率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：MED具有创伤小、出血少、住院时间短、术后并发症少，恢复快等优点，但需严格把握其手术适应症；而FD创伤较大，出血较多，住院时间较长，术后并发症较多，恢复较慢，但适用于各种椎间盘突出症的治疗。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎间盘镜；椎板开窗髓核摘除术
【中图分类号】R687【文献标识码】A
本文回顾分析2011年5月～2014年4月我科采用MED和FD共治疗180例单节段腰椎间盘突出症患者，对比两组手术时间、术中出血量、术中、术后并发症、住院时间、恢复工作时间、术后随访优良率。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
180例均为2011年5月～2014年4月在我科住院诊断为腰椎间盘突出症病人，均为单节段MED或FD治疗，术前均行腰椎X线、CT及MRI确诊。两组患者术前在性别、年龄、病程等一般资料统计学分析，差异无统计意义( P＞0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1MED组手术方法 椎管内麻醉成功后，取俯卧位，腹部悬空，根据腰椎X线片，在相应椎体棘突下缘插入注射器针头，C臂透视确认符合病变椎间隙水平后常规消毒、铺巾。以注射器旁开1.5cm为中点作约2cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，插入导针，依次插入各级扩张套管及手术通道，自由臂固定，连接光源系统。清除软组织，显露上位椎板下缘、黄韧带及下位椎板上缘，咬除上位椎板下缘部分骨质，剥离子分开黄韧带及硬膜囊，咬除少许黄韧带，必要时咬除关节突内缘及下位椎板上缘部分骨质，显露硬膜囊，于硬膜囊外缘探查神经根，用神经拉钩将硬膜囊及神经根牵向内侧，显露突出椎间盘。用尖刀环形切开椎间盘，取出髓核。探查神经根，如有粘连，则用剥离子松解；探查侧隐窝，如侧隐窝狭窄则用椎板咬骨钳咬除侧隐窝处黄韧带和增生内聚的骨质，扩大神经根管。生理盐水冲洗、止血、拔除手术通道，橡皮引流条引流，逐层缝合切口。
1.2.2FD组手术方法 患者麻醉、体位、术前定位、消毒、铺巾同MED组。取后正中纵形切口，长度3.0～4.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突外缘将棘肌附着点切开，剥离椎板周围软组织，显露上、下位椎板、黄韧带及上下关节突，椎板拉钩置入椎板外缘牵开软组织，使用椎板咬骨钳由下往上咬除上位椎板下部分骨质，直至黄韧带起点，由上往下咬除黄韧带和下位椎板上部分骨质及关节突内侧骨质，显露硬膜囊，于硬膜囊外缘探查神经根，用神经拉钩将硬膜囊及神经根牵向内侧，显露突出的椎间盘。用尖刀环形切开椎间盘，取出髓核。探查神经根，如有粘连，则用剥离子松解；探查侧隐窝，如侧隐窝狭窄则用椎板咬骨钳咬除侧隐窝处黄韧带和增生内聚的骨质，扩大神经根管。生理盐水冲洗、止血、留置引流管，逐层缝合切口。
1.3术后处理 术后常规予抗生素预防感染24～48h、甘露醇及激素治疗3d，如疼痛难忍，予止痛药治疗。术后常规24h内拔除引流条，48h内拔引流管。根据术后患者情况常规卧床3～7d后带腰围下地活动，对脑脊液漏患者取头低足高位卧床1～2周，根据切口愈合情况术后10～14d拆线。
1.3观察指标及评定标准
1.3.1 术中指标 平均手术时间、平均术中出血量、术中并发症例数。
1.3.2 术后指标 平均住院时间、平均恢复工作时间、术后并发症例数
1.3.3临床疗效 根据Nakai的评级分为优、良、可、差4个级别。优：临床症状得到完全改善，能恢复工作能力；良：临床症状基本恢复，但在进行操劳工作后腰部会出现一定的酸痛和下肢的症状；可：临床症状得到改善，但有遗留症如轻度的腰痛或是下肢的症状，对患者的生活和工作有一定的影响；差：临床症状没有明显改善，工作能力不能恢复。
1.4统计学分析
使用SPSS17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较两组间差异采用t检验，用相对数表示计数资料，两组差异比较采用x2 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果 通过电话随访或门诊复查的方式进行术后随访，随访时间为术后６～12个月，MED组平均随访时间为7.8个月，优良率为94.87%；FD组平均随访时间7.5个月，优良率为93.14%。MED组术中并发症为4例硬破裂和1例神经根损伤；术后并发症为3例复发。FD组术中并发为4例硬破裂和3例神经根损伤；术后并发症包括1例伤口感染和术后4例腰椎失稳；术后2例复发。
2.1两组术中出血量、住院时间、恢复工作时间、术后并发症比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
3讨论
通过本研究我们认为：两组平均手术时间对比差异无统计学意义，这与吴志强等[1]研究报道的采用MED与FD治疗腰椎间盘突出症的平均手术时间差异无统计学的结论相一致。术中出血量方面，MED组明显少于FD组，且MED组住院时间及恢复工作时间也明显短于FD组，这可能主要与MED小切口、操作精细准确、创伤轻等有关[2]，而FD手术中咬除的椎板、关节突骨质及黄韧带较多，导致术中出血明显增加。MED是椎间盘突出症传统髓核摘除术的微创化和内镜化，拥有传统手术无法比拟的微创治疗的优点，但MED也有其不足之处，其操作空间较小,对术者操作水平要求较高，对于操作不熟练者，容易引起硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症的发生。相对FD来说，MED是在工作通道内操作，缺乏周围视野，决定了其适应症比较局限。其绝对的禁忌症是:复发性椎间盘突出症、合并马尾综合症患者、发生腰锥管狭窄和腰椎不稳。因此，采用MED治疗前应认真评估患者的病情，避免盲目扩大MED的适应症而导致手术疗效不佳。而FD手术适应症更广，可适应于各种腰椎间盘突出症的治疗，但其弊端是损伤较大，术后并发症较多,故对能使用MED治疗的腰椎间盘突出症应尽量不采用FD治疗。
无论MED还是FD都是治疗腰椎间盘突出症的一种手段，我们不能一味地追求微创而盲目采用MED治疗，也不能忽视微创技术的优点而兼容并包地采用FD治疗。我们应综合患者症状、体征、影像学检查，结合医生的操作水平，在保证疗效的前提下选择更为合理的手术治疗方法。
参考文献
[1]吴志强，陈长贤，王汉龙，等.椎间盘镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的临床比较[J].中国中医骨伤科杂志，2012,20（8）：44-46
[2]蒋正帅，蒋光明，陈明湖.椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析[J].中国实用医药，2010，5（35）：5-6
论文作者:徐奎 覃正仕 徐贞官 陈海棠
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/15
标签：术后论文; 并发症论文; 手术论文; 椎间盘论文; 韧带论文; 时间论文; 神经论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;