湖南省株洲市中心医院超声科 湖南株洲 412000
【摘 要】目的 探讨术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）在二尖瓣狭窄患者换瓣手术中对人工瓣瓣周漏的监测作用。方法 对2015年1月-12月我院行二尖瓣置换术的40例二尖瓣狭窄（MS）患者在体外循环（CPB）结束前及换瓣术后，应用TEE评价人工瓣功能及结构的异常，以实时观察法评估人工瓣瓣周漏。结果 换瓣术后及体外循环（CPB）结束前TEE即刻观察人工瓣结构及功能，37例无瓣周漏，2例出现1级瓣周漏，外科未干预，术后复查瓣周漏基本消失，1例患者合并重度瓣周漏，给予瓣周漏修补术，术后瓣周漏消失。结论 TEE在二尖瓣换瓣手术中提供了可靠的人工瓣结构及功能的信息，实时目测法半定量评估人工瓣瓣周漏是术中可靠且实用的方法。TEE对换瓣手术起到实时监测的作用。
【关键词】食管超声；二尖瓣狭窄；换瓣术；临床应用
二尖瓣狭窄（MS）是较严重的瓣膜性心脏病，相关临床资料表示，当二尖瓣狭窄晚期很有可能会导致患者出现左心功能紊乱现象，从而降低患者的生活质量，而临床针对其一般采用外科手术修复进行治疗，即二尖换瓣手术[1-3]，虽然今年来二尖瓣置换手术技术、麻醉技术不断创新、提高，体外循环及围手术期监护技术快速发展，手术成功率越来越高，但仍有很小部分患者因术后瓣周漏的发生而不得不进行二次手术。术中经食管超声心动图（TEE）技术的不断发展，在实施二尖瓣置换术中可以不干涉外科手术的前提下，进一步改善人工瓣结构以及功能的一场情况，还能够在一定的程度上避免二次开胸手术方法，从而提高患者的预后效果，指导手术治疗。
1.资料与方法
1.1 基线资料
2015年1月至2015年12月间，于我院接受换瓣手术治疗的二尖瓣狭窄患者40例，年龄31-60岁，平均（52）岁。男18例，女22例，其中重度狭窄25例，中度狭窄15例，33例合并不同程度返流，心功能II-IV级，无吞咽困难或食管疾病病史，所有患者均进行二尖瓣置换手术治疗。
1.2 检查方法
1.2.1 检查仪器：高档彩色超声诊断仪Philips iE ELITE，S7-3t Pediatric 经食管超声探头。
1.2.2 术中TEE检查方法：换瓣术后体外循环（CPB）结束，经食管插入TEE探头，恰当调节仪器显像条件，超声医师开始多切面探查人工瓣结构及功能。之后根据检查结果进行适当的分析，以人工评估为结果，估测人工瓣瓣周漏，一共分为以下几个级别：0级，无返流；1级。返流局限于瓣口处；2级，MR较明显，其返流束面积一般占据左房面积的30.00%以下；3级，表示返流束面积一般占据左房面积的30%-50%之间；4级，返流束占左房面积50%以上[2，3]，根据瓣周漏的程度决定是否实施外科干预。
1.3 观察指标
观察患者经不同方法检查后人工瓣瓣周漏的灵敏度及特异性数值的差异性。
1.4 统计学处理
数据均进行统计学处理（SPSS22.0软件），计量资料、计数资料分别采用t、卡方进行检验比较，P>0.05，差异不具有统计学意义。
2.结果
40例实行二尖瓣置换手术的患者中，37例一次手术成功，无瓣周漏，人工瓣功能无异常，2例患者合并瓣周轻微返流，不予以外科干预，术后复查瓣周漏基本消失，1例患者合并重度瓣周漏，给予瓣周漏修补术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆比较经食管超声心动图及经胸超声心动图评估人工瓣瓣周漏的灵敏度、特异性，经食管超声心动图均显著高于经胸超声心动图。比较有统计学差异（P<0.05），具体统计结构见表1。
表1 不同方法评估人工瓣瓣周漏的灵敏度及特异性
方法 灵敏度 特异性
经食管超声心动图100.0%87.9%
经胸超声心动图 75.0% 75.0%
3.讨论
近年来术中经食管超声心动图在国内大型三甲医院二尖瓣置换手术中得到广泛的应用[4-5]，在我院中尚处于起步阶段，有着广阔的临床应用价值和推广前景。
外科手术中通常使用注水试验来评估人工瓣结构及功能是否异常，并判断是否有存在瓣周漏。注水试验可能高估或低估瓣周漏的返流量。相关资料还曾经表示，超生半定量用来评价二尖瓣人工瓣瓣周漏依旧是具有一定的局限性，其主要是因为超声仪器的条件设置以及患者生理状态有关，如二维增益、彩色增益、壁滤波条件、脉冲频率等均在一定的程度上能够影响对血流性质的一种敏感性，而患者的相关指标（血压、心房顺应性、血氧饱和度及心率等）都具有一定的影响，即在患者全麻之后，患者自身的心功能以及血流动力学参数会出现下降的情况，且具有一定的波动，从而在一定的程度上还会引发患者的外周血管阻力出现下降的情况。在使用经食管超声心动图评估人工瓣瓣周漏需要注意患者生理因素的影响。Konstadt 等研究曾经表明，在患者（全麻）自身的体动脉血压出现逐渐升高一直到自身清醒水平的时候，排除重度返流者之外，其他所有患者均存在一定的返流量增加，还有相关临床资料曾经表示[6]，在患者全麻后，其还会出现一定的血流动力学出现变化的情况，在一定的程度上还会对功能性的MR产生一定的影响，但是对MV的结构异常所导致的器质性MR影响并不会出现较大的情况。本次研究中特别注意到了上述情况的影响，综合各因素综合评估为主，这也是CPB 后术中经食管超声心动图检查结果的敏感性及准确性高于经胸超声心动图的原因之一。
瓣周漏是二尖瓣人工瓣置换手术中较常见的并发症之一，轻度瓣周漏可以自行愈合，而中重度瓣周漏的患者，很少能够自行愈合，还可能会诱发心衰、溶血性贫血等严重症状，往往近期预后差，所以对于术中发现中度以上瓣周漏必须实施外科干预，及时给予瓣周漏修补手术。术中经食管超声心动图通过对人工瓣全面的观察，检查瓣周漏的位置及返流程度，为外科干预提供有价值的临床信息，是合理选择治疗方案，增加手术成功率的重要基础。由于经胸超声受二尖瓣人工瓣位置的英雄，不利于观察瓣周漏的情况，经食管超声心动图则能经左房对二尖瓣人工瓣进行细致的观察，避免了声窗的影响，能充分观察二尖瓣环于主动脉的空间位置关系，有利于判断二尖瓣瓣周漏的位置。本文对比经食管超声心动图和经胸超声心动图对二尖瓣人工瓣瓣周漏的灵敏度和特异性进行比较，发现经食管超声心动图明显优于经胸超声心动图。通过术中经食管超声心动图对二尖瓣人工瓣的观察，可以有效发现二尖瓣瓣周漏的位置及返流程度，为外科干预提供具有决策性作用的临床信息，具有十分重要的意义。
参考文献：
[1]马宁，杨娅，李治安，等，经食管超声心动图在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值[J].疑难病杂志，2014，13（8）：783-784.
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[3]费洪文，何亚乐，黄焕雷，等.经食管三维超声心动图评价人工二尖瓣瓣周返流[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（3）：575-578.
[4] 余蕾，蒲朝霞，刘先宝等.经食管超声心动图在经导管二尖瓣夹合术中引导两枚MitraClip置入的价值[J].中华心血管病杂志，2015，43（4）：347-351.
[5]牛铭，陈晓峰，孙运峰，等.术中经食管实时三维心动图在二尖瓣置换术中的应用[J]，中外医疗，2012，28（27）：33-34.
[6]伦知见.经食管超声心动图在风湿性心脏病及合并症介入治疗中的应用[J].中国实用医刊，2013，40（9）：47-50.
论文作者:张怡波
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
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