骶骨肿瘤比较少见，文献报告原发肿瘤中以脊索瘤最多见，继发肿瘤中以转移瘤最多1。由于骶骨肿瘤的发病率低，很难在一个医院内积累足够多的病例。因而，对于发生于骶骨的肿瘤的类型分布及特点，国内外尚无系统的研究。尤其作为基层医院，此类病例更为少见，易出现误诊或漏诊，常误诊为腰椎间盘突出症或者前列腺增生等其他系统疾病，甚至行手术治疗。现将我院收治的1例骶骨肿瘤误诊患者报告如下。
患者朱某某，男，74岁，农民，主诉“腰痛伴左下肢放射性疼痛麻木3月”于2016.05.28入院。患者既往曾因“胃穿孔”行“胃大部切除术”、因右侧股骨头坏死行“右髋关节置换术”。此次入院前3月出现腰部疼痛，伴左下肢大小腿后外侧放射性疼痛麻木，在当地医院经相关检查后诊断为：腰4-5椎间盘突出症，并行腰椎融合术，术后患者自觉左下肢疼痛减轻，腰骶部疼痛较前加重，多次行腰椎正侧位片及腰椎CT检查，均考虑腰椎术后疼痛，嘱卧床休息及口服“曲马多”等止痛药物对症治疗。后患者感腰骶部疼痛持续加重，尤以夜间较重，口服药物逐渐无明显效果，为求进一步明确疼痛原因，转至我院。入院后查体：平车推入，消瘦面容，腰部可见一长约10cm纵行手术瘢痕，腰部活动明显受限，腰5-骶1棘突处压痛阳性，空心叩击痛阳性，直腿抬高试验双侧阴性（80°），股神经牵拉试验双侧阴性，骨盆挤压及分离试验均阳性，双下肢反射、皮肤感觉及肌力均正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆追问病史，患者近期体重下降约10kg，重新阅片，自带术前腰椎CT即可见骶骨有破坏影，高度怀疑骶骨肿瘤，完善检查，肿瘤系列：CEA6.67ng/ml，CA199>1967U/L（明显增高），粪便潜血弱阳性，胸部正位片示：左肺可见斑点状及斑片状阴影，建议行CT检查，骨盆正位片示：骶骨、髂骨广泛性骨质破坏，请作进一步检查。腰椎CT示：骶骨、髂骨及腰椎广泛性溶骨性骨质破坏，多考虑转移瘤可能，腹部超声示：胆囊大，腔内未见异常回声，左肾囊肿，前列腺大，图像考虑前列腺增生，肝胰脾右肾未见异常，双侧输尿管未见扩张，尿常规、血沉、肝肾功、电解质未见明显异常。患者在院期间，间断低热，体温最高37.9℃，伴“里急后重”，且有逐渐加重趋势，给予止痛对症治疗后建议转上级医院。后家属自带影像资料至上级医院就诊后办理出院，回家休养。之后患者家属数次来院，门诊给予开具“氨酚羟考酮片”等止痛药物，后电话随诊，患者逐日消瘦、衰竭，于离院40余天后于家中死亡。
讨论：骶骨常见的原发性肿瘤有脊索瘤、神经源性肿瘤、骶骨骨巨细胞瘤等，其中脊索瘤进展缓慢，临床表现为疼骶尾部疼痛，有时放射至臀部，患者可有单侧或双侧坐骨神经支配区疼痛及麻木，少数患者以骶尾部肿物为首发表现，影像上，X线平片诊断存在一定困难，通过CT或者MRI可以较容易诊断此病；神经源性肿瘤良性的包括雪旺氏细胞瘤（外周神经鞘瘤）及神经纤维瘤，神经纤维瘤的发生率高于雪旺氏细胞瘤，因多数神经源性肿瘤由椎管内经神经孔向外生长，最初多无临床症状，一般只有骶管内肿瘤较大时才会出现临床症状；骶骨骨巨细胞瘤与脊索瘤一样，早期不易发现，生长到较大时压迫骶神经，表现为坐骨神经痛，严重时出现大小便功能异常，影像学上常有偏心性、膨胀性生长的特点。少见的骶骨原发性良性肿瘤有畸胎瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿等，常见于儿外科，由于临床进展缓慢，部分患者在成年后才得以诊断。骶骨原发性恶性肿瘤较少见，有软骨肉瘤、尤文肉瘤或骨肉瘤等。恶性的骶骨肿瘤往往症状重，病情进展快，由于多累积上位骶骨，临床上多出现较重的坐骨神经痛、便秘、尿潴留等症状。年龄较轻的患者考虑骶骨原发性恶性肿瘤（包括恶性神经鞘瘤、恶性骨巨细胞瘤），超过40岁的患者应先考虑转移性肿瘤的可能。与原发性骶骨恶性肿瘤相似，骶骨转移性肿瘤一般来说病史短，症状重，很快出现大小便功能异常。由于多发生于上位骶椎，容易合并坐骨神经痛，并发一侧下肢肌力减退2。除肿瘤病史外，年龄也是很重要的因素。转移瘤患者年龄较原发肿瘤患者偏大，有条件行骨扫描时往往会发现同时合并其他部位的骨转移病灶。因此，对于出现腰骶部疼痛、下肢疼痛、大小便异常等非特异性临床表现的患者，应警惕骶骨肿瘤的可能3。骶骨肿瘤虽然少见，不同的骶骨肿瘤也有各自的临床特点，但临床上根据病史、体征、影像学表现进行初级的分析，大部分患者可以做出正确的初步诊断。
参考文献
1.郭卫、汤小东、杨毅等.骶骨肿瘤的分区及手术方法探讨(J).中国脊柱脊髓杂志，2007.17（8）：605-610.
2.郭卫、曲华毅、杨荣利等.骶骨转移瘤的外科治疗评价(J).中国脊柱脊髓杂志，2008.18（6）：415-419.
3.郭卫、李大森、唐顺等.骶骨肿瘤的类型和临床特点(J).中国脊柱脊髓杂志，2010.20（15）：380-384.
论文作者:张琼材
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
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