刘芳 (沈阳市第四人民医院呼吸内科 沈阳辽宁 110031)
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0152-02
在临床工作中，侵袭性真菌感染越来越受到临床医生的重视，特别是肿瘤放化疗，骨髓/器官移植、AIDS和危重病等免疫功能严重受损的患者，其患病率和死亡率明显上升[1]。当发生侵袭性真菌感染时，真菌细胞壁抗原成分（1→3）-β-D-葡聚糖从胞壁释放入血液或体液中，导致其浓度升高。我们测定了大量可疑真菌感染的患者，发现血培养阳性时，其血浆（1→3）-β-D-葡聚糖含量处于较高水平；而血培养阴性时，血浆（1→3）-β-D-葡聚糖绝大多数呈现较低水平，通常<20pg/ml；提示血浆（1→3）-β-D-葡聚糖可作为侵袭性真菌感染的较特异性指标[2,3]。但值得一提的是，在研究中出现了一些血培养阴性而血浆（1→3）-β-D-葡聚糖浓度异常升高的情况，结合患者的临床资料，现报道如下。
一、材料与方法
1、材料：收集2012年5月至2014年1月我院202份发热住院患者血液标本，同时进行血培养及血浆（1→3）-β-D-葡聚糖测定。其中血培养阴性而血浆（1→3）-β-D-葡聚糖浓度异常升高者7例，男4例，女3例，男女性别比为2.33：1；年龄在57－85岁之间；病区分布为ICU病房4例；血液科、肿瘤科各1例；呼吸科1例。
2、方法
⑴、血培养及鉴定 将晨起空腹静脉血用美国BECTON DICKINSON公司Bactec-9120全自动血培养仪及配套培养瓶行全自动培养，由法国生物梅里埃公司生产的Vitek32全自动微生物鉴定仪，依据API-20CAUX酵母菌鉴定系统进行鉴定。
⑵、血浆（1→3）-β-D-葡聚糖测定 同时无热源操作采集晨起空腹静脉血，使用GKT-5M set动态真菌抗原检测试剂盒（定量）进行检测，血浆（1→3）-β-D-葡聚糖正常参考值＜10pg/ml。所有仪器和试剂均由北京金山川科技发展有限公司提供。
二、结果
此7例血培养多次阴性而血浆（1→3）-β-D-葡聚糖持续升高患者，全部存在基础疾病，其中恶性肿瘤3例、重度复合外伤2例、大型手术1例、重症肺炎1例，其中4例为多器官功能衰竭、2例为全身炎症反应综合症。全部7例患者广谱抗生素治疗5天后，体温仍≥38℃；抗生素均多药联用；全部7例患者留置外周导管,5例患者留置中央导管；6例患者均入住过ICU，时间超过4天；5例患者使用了人工呼吸机；5例患者接受了肠外营养。第一次血浆（1→3）-β-D-葡聚糖测定值在31.18pg/ml－325.6pg/ml，平均浓度为(191.33±113.24)pg/ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆持续检测血培养和血浆（1→3）-β-D-葡聚糖浓度，两周后出现血培养阳性者1例，菌种为热带1株；其他患者一周后尿培养阳性2例，热带1株、光滑1株；痰培养阳性2例，白念2株。我们结合患者的实际情况，及时给予了经验性抗真菌治疗，结果4例好转，1例未愈、2例死亡。在病程末期（即11－60天后）测定血浆（1→3）-β-D-葡聚糖浓度，2例死亡病例血浆（1→3）-β-D-葡聚糖明显升高，平均浓度为(354.48±201.6)pg./ml；4例好转病例血浆（1→3）-β-D-葡聚糖呈下降趋势，平均浓度为(15.79±10.96)pg/ml。
三、讨论
众所周知，血浆（1→3）-β-D-葡聚糖是真菌的细胞壁成分。近年来，侵袭性真菌感染呈现发病率明显上升趋势，但由于缺乏特异的临床表现、传统微生物学检查(如涂片、培养等)耗时长且阳性率低，故早期诊断较困难、临床上漏诊率较高。血浆（1→3）-β-D-葡聚糖是一种早期、快速、敏感性较高、特异性较强的无创性诊断方法。许多研究表示[2,4]血浆（1→3）-β-D-葡聚糖的变化明显早于微生物学、影像学和组织病理学的改变，可作为一项早期诊断指标。侵袭性真菌感染时血浆（1→3）-β-D-葡聚糖浓度明显增高[3.4.5]，并且随病情恶化而上升，随病情好转而降低，连续监测其浓度变化有助于判断病情和评估疗效，为合理使用抗真菌药物提供依据。在实际应用中，我们体会到血浆（1→3）-β-D-葡聚糖是诊断和监测侵袭性真菌感染的重要指标，特别是侵袭性念珠菌感染；它可以用于指导临床预防性和经验性治疗，降低侵袭性真菌感染的死亡率。
而本研究出现的血培养阴性患者，我们认为很可能存在侵袭性真菌感染，其中广谱抗生素长期应用和有创性诊疗操作是引起侵袭性真菌感染的主要危险因素。我们给予此7例可疑侵袭性真菌感染的患者经验性抗真菌治疗，2例患者血浆（1→3）-β-D-葡聚糖较长时间内维持在不正常水平或持续升高，提示可能存在侵袭性感染，愈后不良，虽经积极治疗，最终患者死亡；其余4例好转患者血浆（1→3）-β-D-葡聚糖水平逐步减低，有的甚至降到正常参考值范围内，愈后较好。
由此可见，临床工作中应该高度重视侵袭性真菌感染的确诊病例，同时也不能忽视侵袭性真菌感染的临床诊断和拟诊病例，更不能单纯依赖传统的检测方法，延误了宝贵的诊断和治疗时机；相比较之下，血浆（1→3）-β-D-葡聚糖是一项较灵敏、较特异的检测指标。遗憾的是血浆（1→3）-β-D-葡聚糖检测不能鉴别真菌种属，同时因为纤维素滤过膜、某些药物、血脂、胆红素等因素影响，存在一定的假阴性、假阳性率[5]，这就要求我们紧密结合临床排除相关干扰因素，发挥其自身优势，更好地为广大患者服务。
参考文献
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[4] Senn L,Robinson JO Schmidt S,et al.1,3-Beta-D-glucan antigenemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia［J］.Clin Infect Dis. 2008 Mar 15;46(6):878-85.
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论文作者:刘芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：聚糖论文; 血浆论文; 真菌论文; 患者论文; 浓度论文; 阴性论文; 经验性论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;