黑龙江省大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001
【摘 要】目的：探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。方法：选取食管裂孔疝患者34例外科手术修补的方法资料进行分析。结果：手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。结论：食管旁疝修复治疗疝内容物还纳并固定在腹腔，使之不能再扭转或疝回胸腔；缩窄食管裂孔，标准修补和大裂孔的矫正均可产生满意的结果。大的疝往往显示出食管的缩短，在完成修补后有明显的张力。
【关键词】食管裂孔疝；手术治疗；修补治疗
食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管裂孔疝的主要病理改变是食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。此种疝无论有无症状，一旦确诊即需手术治疗，本病有发生重大并发症的潜在危险。不能缓解的胃扭转和梗阻、疝内容嵌顿和坏死、胃穿孔的病人，均应急症手术。选取2014年1月~2016年6月收治的食管裂孔疝外科手术修补的方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的食管裂孔疝患者34例，其中男18例，女16例。年龄15~60岁，平均年龄53±3.5岁。体重37~91kg，平均70±10.5kg。病程最短2周，最长12年。主要临床表现：烧心、反酸、呃逆16例，胸骨后、剑突下疼痛14例，饭后呕吐10例，胸腹胀满6例，咳嗽咳痰6例，吞咽困难4例，胸闷2例，呕血4例，缺铁性贫血6例。所有患者均经上消化道造影明确诊断阳性30例，阴性4例。CT诊断为食管裂孔疝24例，行胃镜检查22例，认断为阳性14例。临床分型：I型食管裂孔疝4例，II型2例，III型20例，IV型8例。
1.2 方法
①开胸路径 适用于巨大疝、短食管、已有食管周围炎、食管狭窄和复发性裂孔疝者。采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针~3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。缝合纵隔胸膜[1]。
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②Collis食管裂孔成形术 病人取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如L形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分离疝人胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针[2]。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。
2 结果
手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。术后第二天开始饮水，第三天进流食，住院9~23天。住院期间无气胸、食管或胃穿孔出血等并发症，术后早期出现吞咽困难8例，后逐渐消失。出现腹胀4例，经治疗恢复。
3 讨论
食管裂孔疝的症状主要由胃内容物反流至食管，引起反流性食管炎所致。I型即滑动性食管裂孔疝，很少发生症状，只有发生胃食管反流才有症状；Ⅱ型即食管旁食管裂孔疝，虽然极少发生胃、食管反流，但可以产生症状，主要由机械性影响所致混合型可以发生上述两方面原因所致的症状。
食管裂孔疝外科治疗的适应证于有并发症的食管裂孔疝，如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄和肺部并发症等。食管裂孔疝合并返流性食管炎，内科治疗后症状无好转者。巨大食管裂孔疝和食管旁疝。食管裂孔疝合并幽门梗阻、十二指肠溃疡或胆石症者。不能排除恶性病变者。食管裂孔疝外科手术方法的选择，不论采用哪种切口，对食管裂孔疝的修补都要做到以下几点：①将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。②贲门复位，使腹段食管恢复到膈下正常位置，有足够的长度和锐利的His角，能对抗腹腔压力，恢复贲门关闭机制。③有返流者加行抗返流手术，必要时行幽门成形术。近年开展了腹腔镜下或内镜下的手术治疗，侵袭性极小，安全性高，但远期效果尚待最后确定[3]。对高龄肥胖者，要慎重考虑手术，手术应尽量采用安全简单的方法，并应注意防止发生腹壁疝。
参考文献：
[1]张永昶，王明亮，郑民华.食管裂孔疝修补手术[J].外科理论与实践，2012，17（3）：287-289
[2]李学东.食管裂孔疝外科手术治疗的现状与进展[J].医学理论与实践，2013（13）：1708-1710
[3]周建松，王树军，周安传，刘艳想.浅析微创手术治疗食管裂孔疝修补术的临床研究[J].中国医药导刊，2014（2）：334-334
论文作者:郭德庆
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/21
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