武汉亚洲心脏病医院 湖北省武汉市 430000
摘要：目的：经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是近来研发的一种全新的微创置换技术，TAVI的问世给无法进行外科手术和手术风险极高的AS患者提供了新的、安全的有效的治疗选择。在路径的选择上，目前最常见的是股动脉路径。有资料显示，80%左右的TAVI是经股动脉路径完成，但由于股动脉、髂动脉的钙化、狭窄、扭曲或主动脉瘤者等原因导致有些患者无法经股动脉路径完成TAVI.本科于2016年5月成功实施了一例由颈动脉途径经导管主动脉瓣置入术，现将护理体会报告如下：
关键词：经导管主动脉瓣置换术；TAVI；颈动脉路径；护理
1.临床资料：
患者 女，72岁。主因“气促，胸闷20年余，加重1年余”入院。1年前曾在外院诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅲ级”，药物治疗后有所缓解，近期症状反复，为进一步诊治来于2016年5月18日来我院。体重指数17．1 kg／m2，患者既往高血压病史6年，最高血压160／90 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），未服药治疗。患者诊断“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄、心功能Ⅲ级”明确。患者为女性、低体重、高龄、心功能差，外科手术风险高，且患者拒绝外科开胸瓣膜置换手术。经导管主动脉瓣置人术（transcatheter aortic vaJve implantation，TAVI）团队评估后考虑有行TAVI适应证。该患者左、右髂总动脉直径小，合并有狭窄性病变，考虑经股动脉路径行TAVI输送鞘管通过困难，且易造成血管损伤、出血风险大，专家组讨论后决定由颈动脉路径行TAVI。2016年5月24日经颈动脉路径行TAVI，术中顺利，术后回冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）密切观察，清醒后拔出气管插管，给予精心的治疗和护理，无严重并发症发生，恢复良好，于6月1号顺利出院。
2.护理：
2.1术前护理
2.1.1 心理护理：手术作为一种刺激，可使患者产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理。此项手术在国内开展尚少，80%以上病人都是经股动脉穿刺经导管植入瓣膜，经颈动脉途径更是少之又少。患者及家属的紧张、焦虑情绪更为严重。为此，我们采用专人护理，给予完善术前指导有效缓解患者及家属的情绪，术前责任护士向患者及家属详细讲解手术过程，告知患者术中、术后均有专人负责照顾、护理、观察病情等。术前一日术者、麻醉科医生及手术室护士到患者床边进行访视，自我介绍，告知患者手术过程中需要配合的注意事项。使患者有所了解，以增加其信心。术前晚，遵医嘱给予适量的镇静药物，提供安静、整洁、舒适的环境保障患者充分休息。
2.1.2 改善患者心肺功能，此患者术前心衰较重、喘气、双下肢轻度凹陷性水肿，遵医嘱给予利尿等对症处理，保持患者出入量负平衡。症状改善。
2.1.3完善相关检查：按照全麻手术进行术前准备，如备皮、备血、禁食水等，完善术前各种化验检查项目。此患者是颈动脉途径，术前必须行颈动脉超声检查，评估左右颈动脉，选择优势颈动脉作为穿刺路径。指导患者练习呼吸、咳嗽、床上排尿、排便等
2.2术中护理：
与常规的介入的介入治疗不同，患者需要在全麻情况下进行手术，要给予心电、血压、血氧饱和度等监测，并对心律、血压、呼吸情况密切观察，此患者是经颈动脉路径，术中大管径输送系统堵塞颈动脉，固术中应用经颅多普勒超声监测脑部的供血情况。术中应及时发现由创伤性操作导致的心律失常、心包填塞等致命并发症，对室性心律失常高危患者在胸前贴自动除颤电极，备好急救药品，如多巴胺、阿托品、肾上腺素等，除颤器及起搏器放置在方便取用的位置，备好心包穿刺所需永无及心包引流瓶。
2.3 术后护理
2.3.1监护病房在接患者前的准备：
环境准备：严格房间消毒，严格手消毒，物品准备：有创呼吸机，除颤仪，监护仪，抢救车，微量泵，临时起搏器（性能，电池），压力袋，两个压力模块.人员管理：医院人员严格执行无菌操作，所有进入房间的人员戴口罩。
2.3.2 病情观察：（1）血流动力学的观察：患者入CCU立即给予连续心电血压及血氧饱和度监测，持续动脉血压、中心静脉压（CVP）监测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察心律、心率、血压、CVP、氧饱和度、未稍循环情况。根据病情补充充足的血容量，经外周静脉输血、血浆、血浆代用品等，以维持有效循环血容量。血压及CVP同时监测，可及时反映循环功能。当患者CVP〉10cmH20（1cmH2O＝0.098Kpa）、心率〈100bpm、平均动脉压75mmHg（1mmHg＝0.133Kpa）、末稍温暖、尿量充足者，一般表示血容量已补足。维持体液平衡，记录每小时出入量，量出为入。严格控制静脉补液量，以减轻心脏负担。静脉输液速度应均衡。尿量及未稍循环，反应患者循环情况，心排血量，心脏功能及肾功能。因此，应记录尿量，及时发现少尿、无尿症状（2）出血情况：该手术穿刺点相对较多，右侧颈动脉切开处为主动脉瓣膜置入路径，右侧股静脉穿刺处为临时起搏器植入路径，右侧股动脉穿刺处为行动脉造影路径。观察各个穿刺处及切开处伤口处有无渗血、皮下血肿；此患者是颈动脉路径，更应关注患者颈部伤口出血，血肿。观察患者呼吸是否畅通，声音是否嘶哑。（3）脑部供血情况：因术中经颈动脉大管径输送系统会短时间影响脑部供血情况，术后及时观察，评估患者的神志，瞳孔情况，保证脑部组织灌注。
2.3.3 并发症的观察及处理：（1）低心排：此患者因术前心衰较重，大剂量使用利尿剂，出入量一直是负平衡状态，加上术前禁食禁水，术后主动脉瓣口面积增大，血流动力学状态明显改善，回CCU后出现容量不足状态，动脉血压：90/50mmHg，心率：100bpm，CVP：5-6cmH20，末梢循环凉，立即给予先胶后晶补液，2小时补液1000ml，2小时后根据患者血流动力学及尿量变化调整输液速度，给予保暖。患者低心排综合征逐渐得到控制并恢复正常。（2）肺部感染：患者术后出现咳嗽，咳痰，血象上升，体温低热，遵医嘱给予常规抗生素治疗，给予氨溴索（沐舒坦）加异丙托溴铵（爱全乐）雾化吸入，tid，因患者是颈动脉路径，活动不需严格限制，及时给予翻身，拍背，协助患者咳痰。术后第三天感染得到控制，血象、体温恢复正常，患者咳嗽症状好转。（3）瓣周漏：术后4小时及早期每日行床旁超声检查，评估术后瓣膜的工作状态、主动脉瓣关闭不全的程度、心功能的情况，术后突发的心率、血压变化要及时通知医生，注意听诊心音、收缩期和舒张期杂音，此患者术后无瓣周漏发生。（4）心律失常：此患者回CCU心电监护示：频发室性早搏，查血钾：3.3mmol/l，给予静脉补钾、镁治疗后早搏消失，持续给予临时起搏器：参数为：起搏频率：50次/分、输出电压：5V、感知灵敏度：2.0MV，术后无房室传导阻滞发生，术后第二日拔出临时起搏电极。
3.体会
本例颈动脉路径跟以往常规股动脉路径患者在围术期护理及并发症的观察方面基本相同，不同是在术前护士必须协助完善劲动脉超声评估检查，术中配合医生行脑部供血情况的监测（脑血氧饱和度或超声多普勒），术后更关注患者的脑部供血情况以及患者声音嘶哑等。无需严格制动，患者可早期抬高床头，翻身，24小时可下床活动。TAVI手术目前主要用于高龄、有严重合并症、不宜常规开胸体外手术的患者，除了手术对象需严格选择外，每位入选患者将采取何种手术径路是另一个需要慎重考虑的问题，手术路径的选择主要取决于外周血管、升降主动脉、主动脉弓及主动脉根部的条件。这也要求我们护理团队需熟知各种途径的优缺点，在术前准备、术后配合以及术后监护并发症上更加的全面、精细。我们在颈动脉路径的围手术期的管理上尝试性的总结，今后还会通过手术例数的增加，不断完善，并为TAVI手术的顺利开展提供宝贵的护理经验。
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论文作者:张艳
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/24
标签：患者论文; 路径论文; 主动脉论文; 术后论文; 动脉论文; 手术论文; 颈动脉论文; 《健康世界》2017年19期论文;