赵东 斯晓芳
(新疆奎屯市兵团奎屯中医院 833200)
【摘要】 目的：研究复方苦参注射液膀胱灌注结合精确放疗治疗中晚期膀胱癌的临床体会。方法：将28例膀胱癌患者采用复方苦参注射液膀胱灌注并结合精确放疗。观察在治疗肿瘤后各项指标的变化。结果：有效率（CR+PR）96%，1年生存率83%,2年生存率76%，5年生存率23%。结论：复方苦参注射液结合精确放疗在治疗中晚期膀胱癌疗效可靠，在副反应上明显优于化疗，经济实用，利于操作，值得推广。
【关键词】 复方苦参注射液；膀胱灌注；膀胱癌
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0209-02
膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，它的发病有地区性和种族性，美国和西欧高，日本低，美国的白人高于黑人，男女比例为3：1。临床上所见血尿患者约50%是由膀胱癌引起的，膀胱癌致病因素目前认为跟病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因等因素有关。[2]
膀胱癌的治疗效果与癌肿的类型有密切关系，其中移行上皮细胞癌的治疗效果较好。原位癌是高度恶性细胞，在发生浸润这前治疗效果较好，但一旦发生浸润，则患者的存活率明显下降，膀胱鳞形上皮细胞癌和腺癌均为广基肿瘤，恶性程度高，除手术切除外，对化疗、放疗都不敏感，当前效果差。
本课题通过观察复方苦参注射液膀胱灌注合精确放疗治疗中晚期膀胱癌的临床疗效，来筛选出中西医结合治疗中晚期膀胱癌的最佳组合。避免了用化学药物灌注给患者带来各种副反应，既经济实用，又利于操作，避免了对护理人员的二次伤害。
1.资料和方法
1.1临床资料
我们选择从2009年1月至2014年12月收治的28例中晚期膀胱癌患者，其中男性22例，女性6例，年龄40岁至76岁，中位年龄58岁，均为初治病例，病理类型：移行上皮细胞癌占21例，鳞癌5例，腺癌2例，按WHO 2009年膀胱癌分期标准：Ⅲa期15例，Ⅲb期11例，Ⅳ期2例。治疗前检查包括全面体格检查、盆腔CT、经膀胱镜病理活检、肿瘤标记物、血常规、肝肾功能、腹部彩超、心电图。并根据具体情况给部份患者行骨ECT检查。
1.2 治疗方法
所有病例采用真空袋固定，结合放疗前CT检查，采用CT定位设野，全部病例采用三维适形放疗，照射野范围：包括肿瘤原发病灶、盆腔内淋巴结引流区。在照射至40-45GY后缩野，范围依据原发肿瘤大小及肿瘤退缩情况而定，照射方式：采用超分割放射治疗，2GY/次，每周5次，总照射剂量55GY-60GY。放疗过程中给予膀胱灌注，灌注方法：采用复方苦参注射液40毫升+0.9%氯化钠注射液150毫升膀胱内灌注，保留1-2小时后排出。每天1次，每周2次为1疗程。共灌注6个疗程。所用“岩舒”复方苦参注射液为山西振东集团有限公司生产。
1.3 随访
治疗期间每周查1次血常规，3周查一次肝肾功，治疗结束复查盆腔CT，治疗后第1年每3个月复查1次，治疗后2-3年内每6个月复查1次，以后每年复查一次，不适随诊。18例病例全部随访5年以上，随访截止至2014年12月。失访1例，失访病例死亡曰期以失访日期计算，随诊率99%。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0软件，生存率采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用寿命表分析法，预后相关因素采用多因素Cox回归分析。不良反应按RTOG标准。P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 不良反应
全部28例患者发生放射性膀胱炎0级2例，Ⅰ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级0例。其中≥Ⅲ级病例占17.8%，有5例患者因放疗反应而中断1周的治疗，经消炎及对症治疗后好转继续放疗。
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2.2 近期疗效
按照WHO实体瘤疗效评定标准，综合治疗结束时完全缓解率（CR）为8例，占比为28.5%。部分缓解率（PR）为19例，占比为67.8%，有效率（CR+PR）为96%。无效为1例，占比为3.5%。
2.3 生存率及预后因素分析
结果显示28例中晚期膀胱癌患者1年生存率83%,2年生存率76%，5年生存率23%。经Cox回归多因素分析表明，在性别、年龄、城乡区别、肿瘤发生部位、近期疗效和放疗剂量是否大于60GY，复方苦参注射液剂量是否大于40毫升等单因素中，膀胱肿瘤放疗剂量是否大于60GY（P=0.006）、膀胱灌注复方苦参注射液剂量是否大于40毫升和近期疗效（P=0.007）是有意义的预后因子，与综合治疗中晚期膀胱癌预后有关。
2.4 放疗总剂量是否大于60GY对超分割放射治疗中晚期膀胱癌生存的影响
随访结果显示超分割放射治疗28例中晚期膀胱癌患者中，放疗剂量小于60GY组1年生存率为39.4%，2年生存率15.5%，5年生存率为5.63%，放疗剂量大于等于60GY组1年生存率为63.3%，2年生存率36.8%，5年生存率为13.2%。两组膀胱癌患者的累积生存曲线差异有显著统计学意义（采用Cehan比分检验法，u=11.78,P=0.001）。
2.5 膀胱灌注复方苦参注射液剂量是否大于40毫升对治疗中晚期膀胱癌的生存的影响。
随访结果显示膀胱灌注复方苦参注射液治疗28例中晚期膀胱癌患者中，复方苦参注射液剂量小于40毫升组1年生存率为59.4%，2年生存率25.5%，5年生存率为15.63%，复方苦参注射液剂量大于等于40毫升组1年生存率为64.5%，2年生存率37.6%，5年生存率为24.9%。两组膀胱癌患者的累积生存曲线差异有显著统计学意义（采用Cehan比分检验法，u=11.69,P=0.001）。
3.讨论
根据膀胱癌病变浸润程度、治疗及预后，可将膀胱癌分为三类：非浸润性病变、浸润性病变和转移性病变，其治疗措施明显不同。非浸润性病变（0、Ⅰ期）：行保留膀胱的治疗。对于Ta、G1或G2患者经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后定期随访或术后24小时内局部灌注化疗药物治疗一次。Ta、G3患者除了观察之外，可采用膀胱内灌注卡介苗（BCG）或丝裂霉素治疗6周，休息6周后再次评价病情变化。Tis患者先行膀胱镜完全切除肿瘤，随后膀胱内灌注BCG治疗，每周1次连用6周，休息6周后重新评价病变情况。在12周评价时如果发现有残存病变，Ta、Tia可以再给予膀胱内灌注6周，T1或病变进展者应行根治性膀胱切除术。浸润性病变（Ⅱ、Ⅲ期）：此类患者的标准治疗为根治性膀胱切除术。有高危复发危险的患者如T3病变或T2病变伴分化差、病变浸透膀胱壁、有脉管瘤栓的应考虑术后辅助化疗。为减轻根治性膀胱切除的后遗症、提高患者的生活质量，近年有学者提出采用经尿道膀胱肿瘤切除术联合化疗、放射治疗的综合治疗来达到保留膀胱的目的，初步研究显示其疗效与根治性膀胱切除术相似，但尚待进一步证实。转移性病变（Ⅳ期）：放射治疗和化疗为主。
对于非浸润性膀胱癌通常采用腔内治疗，其目的清除TUR-BT术后肿瘤的复发。临床上常用的局部治疗药物有噻替派、丝裂霉素、阿霉素、卡介苗、干扰素。这些药物各有其优缺点，普遍具有局部化学性炎症反应，血尿、膀胱痉挛或纤维化等副作用，且价格较昂贵。同时给护理操作人员带来一定风险。本课题通过观察复方苦参注射液膀胱灌注合精确放疗治疗中晚期膀胱癌的临床疗效，来筛选出中西医结合治疗中晚期膀胱癌的最佳组合。避免了用化学药物灌注给患者带来各种副反应，既经济实用，又利于操作，避免了对护理人员的二次伤害。
本研究发现经Cox回归多因素分析表明，膀胱肿瘤放疗剂量是否大于60GY（P=0.006）、膀胱灌注复方苦参注射液剂量是否大于40毫升和近期疗效（P=0.007）是有意义的预后因子，与综合治疗中晚期膀胱癌预后有关。因此临床上在病人可以耐受的情况下尽量避免放疗总剂量过低，并最大程度的杀灭肿瘤。
复方苦参注射液膀胱内灌注结合精确放疗可以提高治疗肿瘤控制率和生存率，但是综合治疗的确切疗效有赖于大规模、多中心、随机、对照研究进一步确定。因此复方苦参注射液膀胱灌注结合放疗综合治疗中晚期膀胱癌疗效肯定，值得我们进一步研究。
【参考文献】
[1]孙燕，石远凯，等.临床肿瘤内科手册﹝M﹞.北京：人民卫生出版社，2009:659-660
[2]刘为池，叶钢，张荣贵.HSV-TK基因在膀胱癌体内转移和GCV的治疗效果[J].肿瘤学杂志，2002，2（26）：228
[3]丁永斌，王水，夏建国，等.肿瘤化疗处方手册.江苏南京：凤凰出版传媒股份有限公司 江苏科学技术出版社，2013:492-493
[4]朱广迎，殷蔚伯，等.放射肿瘤学[M].北京：科学技术文献出版社，2001:404-405
[5]孙燕，石远凯，等.临床肿瘤内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2009:662-663
论文作者:赵东,斯晓芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：膀胱癌论文; 膀胱论文; 苦参论文; 注射液论文; 生存率论文; 复方论文; 晚期论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;