包头医学院第二附属医院中医康复科 014030
湿温是由湿热病邪引起的急性热病。初起具有身热不畅、身重肢倦、胸闷脘痞、舌苔黄腻、脉缓等主要症状。本病起病较缓，转变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。临床表现具有湿、热两方面的证候。后期既有湿热
化燥伤阴，又有“阳气虚衰”两种不同转归。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。湿温包括西医学中所论之多种疾病。很多急性传染病，可以采用湿温的诊治方法加以治疗，例伤寒、副伤寒、传染性肝炎、流行性感冒等。
1、湿温诊治要点
汗、热兼夹症，肠中有无积滞以及舌苔和小便等，是湿温病辨证必须注意之要点。故在诊查病人时，首先察看皮肤是否有汗；手掌足心是否干燥；体温高低；胸腹部有无白?红疹发现；肝脾是否肿大；有无积便在肠。
湿温病虽然病程较长，病情变化较为复杂，但临床可见仍可分为“湿重于热”和“热重于湿”两种类型。
1.1湿重于热：此型临床表现为：面色晦滞，舌苔厚腻而润或薄腻而白，头痛头重，周身困倦、精神疲乏，胸脘痞闷，食欲不振，大便泻或秘，从外表看不出热象，按其皮肤并不太热。但高热可达40 度以上；热虽高但口不渴，即使口渴亦不欲饮，欲饮时则喜热饮且不多，初期有恶寒现象，汗出之后恶寒即罢，但热则不退且朝轻暮重，早晚体温相差可达2度左右，脉象濡缓或濡弱。此类型的病理机制为“脾不胜湿稽留不化”。
1.2热重于湿：临床表现为：面色淡黄而有热色；舌苔薄腻，黄多白少，舌尖边糙红，小便短少色深黄，大便秘，气粗声亮，口腔秽臭，头痛目眩，胸痞脘闷，知饥但不欲食，渴欲饮水且喜凉饮，烦燥不安，肌肤灼热，初期恶寒轻微甚至无恶寒，汗出之后高热不解，日哺为甚，
脉象濡数或弦细而数。此类型的病理机制为“湿邪久稽，邪从热化”。
湿重于热，湿为阴邪，阴盛则阳衰。故用药宜芳香、辛燥为主，佐以淡渗，常以三仁汤合平胃散加减，重症加少量肉桂。广藿香12克，白蔻仁9克，陈皮6，炒苍术9克，茯苓12克，川朴6克，佩兰梗12克，焦苡仁15克，制半夏9克，白通草6克，竹叶12克。
本方可持续服用至体温正常，症状消失，药物无需多大变更，仅有时在用量度上根据病情适当增减而已。
2、临证见解
2.1关于汗：湿温病初期发热有轻度形寒时，用芳香化湿浊兼以达表，得汗后形守渐罢，仅须微微有汗，不可过汗。过汗，热虽一时退清，不久仍会上升，甚至比前更高。湿温病汗出常不能周遍全身，掌心足底经常比较干。
2.2关于热：湿温病除“坏证”外，没有不发热的。且大多热型为朝轻暮重，即从早到晚逐步上升，下午4时达最高点，半夜后开始下降，周而复始。故每2小时检查一次体温，有记录，从体温曲线变化来观察病情的发展趋势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若每日同一时间体温下降0.5℃左右，脉象相
应好转，疗效即算满意。
湿重于热的湿温病，多数病例无论给药与否，每日中午其体温下降0.1-0.2℃，下午2时后则继续上升。
热重于湿的湿温病，多数病例每日中午的一次检温见体温上升，与湿重于热型成为鲜明的对照。
湿重于热的温湿病，在对症服药两小时内，体温有时会上升0.5℃左右，两小时后在查体温则低于先一日同一时间，这是正常现象。为什么服药后短时间内体温反高些？这一类型所服方药与症不合，偏于寒凉，因寒凉药利于热而不利于湿，常会在服药后短时间体温下降0.5℃左右，这是假象，两小时后当药物发挥作用，湿得寒则凝，体温即高于先一日同一时间，如一再误辛寒、甘寒、苦寒药物，病势便加重，导致热去湿存，这些机理是诊治湿温病极端重要的关键所在，应予以重视。
2.3关于白?：白?的透发与汗有关，与肠中有积滞有关，特别有与“气化”不利有关。湿酿成温，蕴蒸于脾胃，漫布于三焦，气不化则湿留，湿留则气化功能更相应降低。
“背为阳，腹为阴”湿为阴邪，故白?多见于胸腹部。“诸阳之气皆上于面”故白?很少见于面部和背部。
2.4关于积滞：湿温病常夹有多少不等的积滞，积滞少的病较轻。湿重于热的类型往往大便溏而量少不爽，热重于湿的类型大便秘。
湿温病积滞如多，常影响腰以下汗液放散，汗不能放散之部位，白痦透发也不顺利。然而，湿温证腹诊，积滞虽多但拒按不著，与《伤寒论》阳明腑拒按不同。
“露”最方便，由于病程中不进食，排出均为宿滞．粘腻如酱。
2.5关于小便：小便变化在湿温的辨证上，尤在邪入中焦后，很有参考价值。凡溲赤量少，甚或涓滴不通者乃湿无出路，势必酝酿助热而邪势愈炽。即使服药后汗出身热稍减，常为几又起。
2.6关于舌苔：湿温邪入中焦，每见舌色尖边绛红，上罩黄腻之苔，此属中焦之候，而非营分之热。伏温初发，热郁营分，新感束表，尖边舌降，苔色薄白。温热初起若营阴素虚而势将逆转，变见尖边绛红之舌，其上被黄腻之苔，治疗当予分消。若误作营热而投凉润，反致
壅遏，酿成它变。
2.7湿温与流行行性感冒：对上呼吸道感染一般依照风温的方法而治疗。但是也有恶寒发热、头痛、身痛，甚至肌肉挛急，倦怠乏力的风湿型流感。对这种类型，要在湿温证的范畴来探索其辨证治疗规律。薛生白《湿热病篇》说：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香藿、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，头不痛者，去羌活。”又第三条就：“湿热证。恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆卷、茯苓、苍术皮、藿香叶、鲜薄荷、白通草、桔梗等味，不恶寒者入苍术皮。”这里薛氏所说的“湿在表分”
“湿在肌肉”，乃源于<金匮要略》的湿病。验证临床确过似“风湿型”流感一类的病变。证之临床实践，宗薛雪上述方法，治疗这类流感疗效颇著。
2.8湿温与传染性肝炎：黄疸型肝炎或无黄疸型肝炎之属于湿温者，可遵湿温论治。例如：急性期或迁延性肝炎的活动期，黄疸（或无黄疸），口苦、恶心、纳差，不同程度的脘腹痞满，大便溏等症状较为多见。这里须辨湿重于热或热重于湿，前者要重燥湿，而后者重以
清热。
临床对肝炎以山栀、郁金、茜草（或丹参）为基础方，热重于湿者配合半枝莲、黄柏或大黄；黄疸者加茵陈，湿重于热者配合柴平汤。当然肝炎，特别是慢性肝炎尚有气滞、血瘀、阴虚、气虚等不同变证，不仅限于湿热。其演变规律，一般偏热者易使肝血瘀阻，导致伤阴；偏湿者多兼气滞而导致脾胃虚损，应根据具体病情决择，对不同质的矛盾应用不同方法来处理。
2.9湿温用药注意事项：本病初起忌用辛温发汗、苦寒攻下、滋养阴液等药物。若见头痛、恶寒、身体疼痛、误作伤寒而发汗，则湿随辛温发表之药蒸腾上逆，蒙蔽清窍；若见胸闷脘痞，以为积滞攻下，则损伤脾胃之阳气而致脾气下陷；若见午后热增，以为阴虚而滋润之，则使湿邪滞着不化，病情迁延难愈。故吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”即指出了湿温病初起治疗的三禁忌。
总之湿温病临床表现不尽一致，需要详辩机理，合理用药，认真护理方可愈疾，时下正直温热病多发之时，为此具有很高的实用价值。
参考文献：
[1]《温病学》上海科学技术出版社，第六版教材
论文作者:张梅胜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/13
标签：体温论文; 湿热论文; 舌苔论文; 苍术论文; 肝炎论文; 脾胃论文; 中焦论文; 《中国误诊学杂志》2017年第15期论文;