德江县民族中医院 贵州省铜仁 565200
提要：公益性医院，是全民医疗保健的主要医院，在治疗疾病保护人民健康等方面、做出了重要贡献；县级基层医院，由于地方政府的资本投入不足、方向引导性有偏差和政策优惠不够、医疗救治和补助方式不完善，医疗补偿不到位；在实际医疗工作中产生一些无法被免的医疗经济纠分和社会矛盾．
关健词：政府、政策、体制、门诊、住院、经费。
一：合理设置住院起付线、调整门诊与住院的医疗补偿
由于改革开放国民经济收入的增加，生活水平的提高，对健康的认识与要求大幅提升，一些常见的小病小手术在门诊适当治疗、有效调理观察2-3天即可康复，节约时间又减少医疗经费，但门诊报销限额低（限定年补偿封顶200元，每单次医疗用县级按60%补偿、封顶50元）（1）、一年门诊费不够或仅够一次门诊检查，门诊没有住院的报销待遇，为了获得医保报销经费，只有选泽住院；另外群众对医疗常识了解不足，对患病的恐惧，认为住院治疗较安全保险，一方面住院起付线不高（如县人民医院400元，中医院300元）（2），够不成对患者的压力；另一方面门诊一次常规检查费用，一般高于住院起付线，如做一个CT检查或某一种化验费要花费几百元、且无合理的报销出路，衡量之下住院划算。为此一些疾病、医师并不要求患者住院，而是患者自已要求住院治疗（也有医院为了经济收入滥收病人入院），隨意性很大，浪费医疗资源和社会成本。笔者认为：1：增加门诊合理报销，将门诊补偿调整为：年封顶补偿提高到2000元左右，单次医疗费按60--70%补偿，封顶1000元，使病人有住院和门诊双向选泽性，再加强医疗科普知识的宣传，疾病并不可怕，只要及时规范治疗，一些疾病没必要住院治疗、从而消除患病必须住院治疗才放心的恐惧心理，谁又愿意多花钱多耗时间住院？2：严格控制住院条件及将住院起付线提高为800---1000元，同时分级设置起付线，如一级困难户全免，二级困难户降低为100--300，解决照顾各层次患者，报销比例适当提高，在门诊治疗始终比住院少花费人力和医疗资源，为必须住院者或大病治疗节约出必要的医疗资金，解决医保资金困难。
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二：政府加大资本投入、引导医院以救死扶伤为目的
公益性医院，是以救死扶伤、为大众身体健康报务为目的，但政府又把医院推向市场；一方面政府部门和社会要求医院医务人员，纯洁如天使，全身心为大众医疗健康服务，不得有任何杂念和差错；另方面要求医院按市场经济竟争机制运行和发展．多年来政府投入医院建设资金极少，医务人员工资政府按差额拨入，即医院要自找部份基础工资，自筹资金曾加医疗设备和人员进修培训、人才、技术引进等，还要为社会公益性的医疗服务，特别是基层医院处于两难境地；医院运转需要大量资金支撑，这些资金政府不拨入，只能从医疗诊治中收取，从而涉及国家物价政策，我国医疗服务价格标准还是2003年的制订的（3），长期偏低，医疗高技术价值被低估，如中高技术职称的护理员，一天的护理费才4-6元，床位费十几元，静脉穿刺几元，医师诊查费2-5元，一个大换药也才十几元，手术费几十元，培养一个医务人员需8--10年，且还多次进修学习，但请小工护理病人一天要开支100-300元，理个发都是几十元，人的生命如此宝贵，而医生的价值如此低，实在不相匹配，如果相关部门能即时每3-5年隨市场更新一次医疗价格，与市场物价同步，就不会出现如今医疗价值与市场物价存在差距，2016年贵州省公立医院医疗服务价格调整（4）、也仅有200多项、且辐度不大，现在如果医疗价格一次性大调整，与市场其它物品价值同步，在视觉上感到落差太大、社会大众是难以接受的，将会影起较大的波动；医院压力之大可想而之，医院又不得不把压力转移到医务人员，定任务、定经济指标与工资挂钩，从而医院、病员、社会都是双重思维；医师要看好病、也要寻求经济收入养活自已，个别在服务上、收费上等出现偏差问题，如看钱看病、大检查、过度医疗、与商家联手违规使用保外药品（材料）、使患者医疗补偿降低，小病大治医疗总费增高等现象，给医院造成不良影响。病人想治好病、又怕被医院过度医疗、乱收费、花怨望钱，为此病人对医务人员自然有防备心理，在医疗中不配合，医嘱的不遵从性增加，特别因疾病诊治不理想时，病人（亲属）把怨气怪到医务人员身上，产生矛盾或纠分，医患关系紧张、医闹及杀医案时有发生，医务人员安全受到威协，医疗纠分目前也成为社会尖锐问题之一。笔者认为：1；在新医改中政府应该对公益性医院，加大资金投入，保障医务人员的工资福利．2；引导医院以救死扶伤为目的，不以经济创收论成绩．3；物价部门按市场即时调整医疗价格，4：按医疗成本合理收费（按当地年人均有效收入、与住院人均次费之比、看医疗收费的合理性）．
三：利益链、把医疗费用推高、国家要强制调控
药品、医疗材料等生产企业以经济利益为目的，是正当性的行为，为了广大人民在医疗中能得到及时合理使用、国家要统筹规划和调节，各方利益兼顾，有利益利润的品种和利益利润少或无的品种，国家要合理配备强制指定生产，目前国内调控情况还不十分理想，制度不完善，执行不力，还存在无利不生产，有利一窝上的现象，使常用有效的低价格药品经常缺货，企业轰抬价格经常出现，另外药品及材料，虽然集中招标采购（实为相关部门官方垄断）、监督管理缺位、官场贪腐（中标价居高）、各环节行贿，出厂价与实际到医疗机构的价格，增加数十数百倍不等。目前医院虽然取销了药品零差率（百分之十几）、改由政府补贴，但供销方式未变，价格优势不能明显体现，故目前是居高不下的药费和材料费；而医疗服务费又太低，如隨机查一次血糖费才4元多钱，而血糖试纸一包5元多钱（保外），血气分析费38元，血气试纸58元一包（保外），医疗检查费还不够消耗的材料费，病人或亲属误认为是医院（医务人员）多收了医疗费或有意抬高医疗价格，设法使病人多花钱，从而互不信任，沟通困难，提高了产生医疗纠分风险，使医院在这恶性怪圈中生存发展。笔者认为：1：从生产源头抓起，规范生产厂家的生产类别，凡经国家批准备案的产品，未经批准不得隨意提价，不得任意停产（脱产脱销），标明出厂价，限定到使用者手中最高价不得超过出厂价X％，要立法强制执行．2：药品材料招标采购，以省、市片区卫生行政部门主导、党政部门督查、医院临床专家参加，根据地方经济及地方病情状况确定，统一厂家品种价格．3：医院一年的采购计划或购买大型设备，由相关科室申请，管理委员会讨论、纪检、主管部门、医保部门监督等参与制订（或修订），才能预防权力腐败！
四：监督缺位、大型检查、高档材料滥用。
医院是高技术、多学科纵横联合的复杂性高风险单位，由于医院间攀比，体现政绩，某些领域的官位控制，行政督查、医保监督不到位、纪检审核不力、群众又无力监督，使不法行为有了空间，医疗设备拼命升档晋级，材料档次越来越高（一般不诱钢与钛合金、泥合金或国产与进口），医疗检查治疗费用自然提高，如某些疾病完全可用几十元的DR检查、但却使用几百元的CT或更高档的设备检查，或外科病人可使用一般不诱钢材材料，但却使用进口的泥合金等。这些大型检查和材料、虽然规定了审查审批机制，如果专业人员认为做此检查（材料）是必须的，督查人员也是无可奈何，因你不可能每次找专家来评估，所以大型检查、高档材料的审批如同虚设，从而推高医疗费用。笔者认为：加强督查严格审批：医疗检查与材料使用，应与临床路径同步，限制某类疾病只能做哪些检查，或某种材料只用于某疾病，确因特殊多疾病要跨越（先检查）、必须有报吿制度与专家讨论机制（病案讨论机制），经院内审核主管签字、报上级主管部门备案．如病案审查，凡属违规的，应对相关人员重罚，这样医疗工作才规范．
参考文献：
（1）、（2）德党办发[2016]91号文件，2016年6月12日
（3）黔价费〔2003〕127号文件，2003年5月20日
（4）黔社保通[2016]3号，2016年1月13日
论文作者:邹书俊
论文发表刊物:《健康世界》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/8
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