(苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院重症医学科 江苏 常州 213003)
【摘要】 目的：探讨PDCA循环管理法在重症医学科连续性肾脏替代治疗（CRRT）非计划性下机管理中的应用。方法：试验组（CRRT共188例次）应用PDCA循环管理法对可能的非计划性下机因素实行干预管理，对照组（CRRT共122例次）采用常规管理方法，对两组患者非计划性下机发生率进行比较。结果：试验组188例次CRRT中发生非计划性下机30例次，对照组122例次CRRT中发生非计划性下机47例次，试验组非计划性下机发生率明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用PDCA循环管理法能够降低非计划性下机发生率。
【关键词】 PDCA管理法;重症医学科;CRRT;非计划性下机
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）08-0397-02
连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)指每日24h不间断或接近24h实施血液净化的治疗方式[1]。近年来，CRRT在重症医学科应用越来越广泛，除了肾脏适应证，许多肾外疾病实施CRRT也能取得较好效果，然而多种原因可导致CRRT中断，不能顺利完成目标，从而影响治疗效果，既增加病人的经济负担，又增加了护士的工作量。
PDCA循环管理法是以信息反馈原理为基础，包括P(PLAN, 计划)、D(DO, 实施)、C(CHECK, 检查)、A(ACT, 处理)阶段，是用于质量管理并循环不止的一种管理工作程序[2]。本文将PDCA循环管理法应用于CRRT的非计划性下机，获得满意的效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院重症医学科2013年10月-2015年9月收治的76例实施CRRT的病人，其中男性48例，女性28例，年龄63±19.7岁。共行CRRT治疗310例次，其中2013年10月-2014年9月122例次为对照组，2014年10月-2015年9月188例次为试验组，两组患者在疾病构成、年龄、性别、APATCHⅡ评分无显著差异（P＞0.05）。
1.2 研究方法
CRRT计划性下机定义为已达到目标治疗时间或已完成治疗目标（如目标血电解质浓度、血PH值浓度、血肌酐、血尿素氮、脱水量等）而结束CRRT治疗的方式；CRRT非计划性下机[3]定义为没有达到目标治疗时间或没有完成治疗目标而结束治疗的方式。非计划下机的指征：跨膜压TMP大于250mmHg[4]、不能消除报警原因、滤器凝血Ⅱ～Ⅲ级[5]。其中滤器凝血参考《血液净化治疗标准手册》[6]标准：0级指无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级指小于10%的纤维发生凝血；Ⅱ级指小于50%的纤维发生凝血；Ⅲ级指大于50%的纤维发生凝血。对照组使用常规管理方法，要求护理人员接受CRRT相关知识与技能的培训并考核合格，要求护理人员严格遵循CRRT操作流程，尽量做到避免CRRT的非计划性下机；试验组采用PDCA循环法，对过程中没能解决的问题或新出现的问题，可转入到第二个PDCA循环去解决。PDCA循环法具体措施如下：
1.2.1计划（P） 本科室2009年成立CRRT质控组，由１名组长、4名具有省级CRRT资质的护理人员及1名具有省级CRRT资质的医师组成，主要质控目标包括监控CRRT的非计划性下机、制定 CRRT各项操作流程、CRRT工作质量反馈流程、CRRT应急预案等，要求CRRT的各项操作必须严格按照规定的工作流程进行。质控小组负责记录每例CRRT非计划性下机的原因以及处理的方法。
1.2.2 实施（D）
1.2.2.1安排护理人员学习CRRT各项理论知识和操作实践流程并由CRRT质控组定期考核，要求相关护理人员必须熟练掌握各种报警原因、及时发现滤器凝血征象等并能有效地针对性处理。
1.2.2.2严格执行以下消毒隔离制度：（1）CRRT治疗至少应在国家3类环境下进行；（2）血路管和滤器均是一次性用品，可重复使用的设备如CRRT机、微量泵、心电监护仪应做到一人一物一消毒；（3）配制置换液时应严格无菌操作，置换液配制使用时间不超过4小时；（4）操作人员每次操作前洗手、戴口罩，及时更换污染的被服、衣裤。
1.2.2.3 CRRT质控小组定期评估相关护理人员应急能力，如：停电应急预案、机器死机怎么办、机器不能通过自检怎么办、机器报警怎么办、患者突发心衰等病情变化时怎么办等。
1.2.2.4在实际操作实践过程中必须有一名质控小组成员随机督导，对可能导致CRRT非计划性下机的原因尽早干预，确保 CRRT顺利进行，能够完成既定目标。
1.2.3检查（C） 针对质控考核目标让每位护理人员在实际操作过程中能参照质控标准组织自查，并解决操作过程中出现的问题；考核护理人员对操作流程、滤器凝血和干预措施、报警处理等的掌握程度。根据我科质控组成员的统计，在治疗的过程中，导致CRRT非计划性下机的常见原因有：（1）动脉压力高；（2）静脉压力高；（3）滤器凝血；（4）血路管内较多的空气；（5）护士操作因素。
1.2.4处理（A） 根据CRRT非计划性下机原因制定相应的有针对性的干预措施。
1.2.4.1动脉压力高的干预：（1）对于意识清楚的烦躁患者，告知留置导管侧肢体制动的重要性，再予以保护性约束，防止导管受阻；对于机械通气患者，根据医嘱使用镇痛镇静剂，定期行RASS评分；（2）上机前，使用注射器将动脉与静脉管路内的5ml肝素液抽出并丢弃，同时查看弃液中有没有血凝块，避免推入而形成血栓以及浓肝素进入患者体内引起出血。治疗结束后，必须正确的封管，本科室推荐肝素钠封管浓度为3000U/ml，动静脉管路均需使用脉冲式方法注入无菌生理盐水10～20ml，再根据导管腔容量注入3000 U/ml肝素液封管，以保证导管内充分肝素化，防止形成血栓。在治疗期间，需常规进行导管维护即冲洗导管每日１次[6]，在冲洗前应该先回抽血液，抽出上一次注入的肝素液，并观察管路内有没有凝血；（3）如果怀疑导管贴壁，应旋转导管，用20ml无菌注射器快速抽吸血液，保持血流通畅为止，此过程需迅速处理，减少停机时间，若短时间不能调整到位，应用三通将动静脉连接进行自循环，然后再进行导管的调整；（4）因寒颤而引起的血管痉挛所致的血流不畅，治疗过程中要保暖，提高室内温度在25℃以上，增加盖被等措施，以增加病人的舒适感。（5）患者血容量不足也会引起患者引血不畅致动脉压力高，此时应先扩充血容量再行治疗。
1.2.4.2静脉压力高的干预：（1）预冲时排尽静脉壶滤网上的小气泡，大部分因静脉压力高而下机的原因是因大血块凝结在滤网上；（2）正确的封管和日常维护（上面已介绍过）。
1.2.4.3滤器凝血的干预：（1）病情允许下，预冲后静置2h，使滤器上吸附部分肝素，预防早期凝血[6]。预冲时，排尽滤器与管路中气泡。（2）根据医嘱使用相应抗凝剂，随着压力变化调整抗凝剂用量，但需密切的监测凝血功能；（3）监测各压力及滤器凝血指标，如发现滤器和管路凝血征兆：动静脉壶内血块、滤器压及跨膜压进行性升高、管路分层现象、滤器内花纹等现象，需尽早干预。
1.2.4.4血路管内空气较多时的干预：（1）预冲管路时，可轻拍晃动滤器，将滤器中气泡充分排出，确保各管路接头连接紧密；（2）更换置换液需时，避免置换液管路里有空气。
1.2.4.5护士操作因素的干预：包括CRRT无专人负责、报警不能尽早解除、操作水平参差不齐等，可增加非计划性下机的机会，建议科室作出适当的人员调整，尽量一对一护理行CRRT的患者，以便能及时处理报警，并加强整个科室护理人员CRRT理论及操作的培训。
1.3 统计学方法
使用SPSS 19.0分析数据，组间比较采用卡方检验（P<0.05为有统计学差异）。
2.结果
试验组188例次CRRT中发生非计划性下机30例次，对照组122例次CRRT中发生非计划性下机47例次，试验组非计划性下机发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表１）
3.讨论
PDCA循环管理法是一种有起点、无终点的开放式循环管理策略，已广泛应用于临床。本研究将PDCA应用于CRRT的非计划性下机管理，结果发现试验组188例次CRRT中发生非计划性下机30例次，而对照组122例次CRRT中发生非计划性下机47例次，试验组非计划性下机发生率明显低于对照组。研究结果提示PDCA能及时准确找出引起CRRT非计划性下机的各种原因，尽早对这部分原因进行有效干预，并将没有解决的原因纳入下一循环，从而能够使得CRRT非计划性下机的发生率明显降低；同时，PDCA要求本科室护理人员共同参与，不但能促进护理人员主动学习CRRT 的各种知识，从而提高护理质量，提升自身专业知识，还能激发工作积极性。因此，PDCA循环法对于降低重症医学科CRRT非计划性下机发生率有积极意义，值得推广。
【参考文献】
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[2]费速定,金静芬.连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间相关因素的研究[R].中华护理杂志,2015,50(1): 58.
[3] Baldwin I,Fealy N.Nursing for renal replacement therapires in the intensive care unit:historical, educational and protocol review[J].Blood Purif,2009,27(2):174-181.
[4]孙小美，余丽萍，杨金芳等.两种抗凝方法在消化道出血患者连续性肾脏替代治疗中的效果评价[J].江苏医药，2003，39(19):2369-2370.
[5]陈美香.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2010:43-49.
[6]CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预[J].护士进修杂志，2012，27(6):546-548.
论文作者:陆素英,黄晔,张允
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第8期
论文发表时间:2017/4/6
标签：计划性论文; 滤器论文; 凝血论文; 导管论文; 管路论文; 肝素论文; 原因论文; 《医药前沿》2017年3月第8期论文;