山东省莱州市慢性病防治院内科 261400
咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，是以长期、反复发作的慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘，多为干咳、无痰，夜间重，有季节性。自临床医师对咳嗽变异性哮喘有了认识以后，对大部分长期慢性咳嗽病人做出准确诊断，取得了很好临床疗效。但同时也产生了一些误诊情况。本文对2例误诊为咳嗽变异性哮喘的大气管病变进行分析，以期对临床医师有所帮助。
例1.女性，18岁，以反复咳嗽、胸闷为主诉于2010年一年时间内先后4次就诊于内科门诊，均诊为咳嗽变异性哮喘，先后给予茶碱缓释片、酮替芬、沙美特罗替卡松、孟鲁斯特钠及特布他林、布地奈德雾化吸入治疗，症状时好时坏，时轻时重，咳嗽为刺激性咳嗽，无痰，夜间为重，无发热、盗汗，多次查胸片、双肺CT、心电图未见异常。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。本次咳嗽症状再次加重就诊，查体：双肺哮鸣音，吸气呼气相均有，以气管部明显。给予纤支镜检查发现气管及右主支气管粘膜增厚，充血，局部白苔、坏死物，活检提示支气管结核，给予抗结核治疗，症状改善。
例2.男性，67岁。以咳嗽伴反复喘息为主诉于2011年8月到11月先后3次就诊内科门诊。咳嗽为刺激性干咳，偶咳少量白痰，无咯血，无发热、盗汗，夜间能平卧入眠，无高血压、糖尿病史。胸片检查未见异常，3次就诊诊断为咳嗽变异性哮喘，先后给予氨茶碱、苓桂咳喘宁、丙卡特罗、甲强龙、特布他林及布地奈德雾化吸入治疗，症状略减轻，但反复发作。胸闷气短症状进行性加重，以气短为主。低头及双上肢上台时气短加重。本次就诊查体：双肺可闻及少量哮鸣音，吸气呼气相均可闻及，以喉部明显，吸气为重，且吸气相＞呼气相，疑诊为大气道阻塞，行肺功能及纤支镜检查，肺功能提示大气管阻塞，纤支镜检查提示声门下肿物。病理提示：气管鳞癌，转肿瘤科治疗。
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讨论：
（1）本文误诊为咳嗽变异性哮喘的2例病人分别为气管癌、结核，有一定的代表性，误诊原因主要由以下几点：
1）诊断咳嗽变异性哮喘之前没有完全除外其他疾病所致的咳喘。
2）病变早期体征上吸气性喘鸣不明显。
3）胸片未见异常，没做肺CT、肺功能检查。
4）按哮喘治疗效果不佳，没有及时行纤支镜等深入检查。
5）接诊医生对以前诊断盲从，没重新问病史，未认真细致查体，未对病人疗效进行分析、推敲。
（2）咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断：由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状，临床进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线检查、心电图、纤支镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。慢性支气管炎、胃食管反流、支气管哮喘、是慢性咳嗽最常见原因。此外，慢性心功能不全、食管裂孔疝、过敏性鼻炎、高血压病、气管炎症、、肿物、结核灶、异物、焦虑等都可以导致慢性咳嗽。以下情况提示咳嗽变异性哮喘以外的诊断：
1）长期咳嗽、胸闷的病人，应用抗哮喘治疗效果不佳，应与慢性心衰、血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用、肺栓塞、大气道阻塞相鉴别。
2）抗过敏，降低气道反应性治疗的病人，时轻时重，反复发作的病人，应充分思考，反复推敲，必要时做纤支镜检查以进一步证实或鉴别诊断。
3）如何诊断大气管病变：①对于诊为咳嗽变异性哮喘的病人，常规抗炎、止咳、抗过敏、抗哮喘治疗无效时应仔细听诊。如有吸气性哮鸣音或吸气、呼气均可闻及哮鸣音的病人，应高度警惕气道阻塞，气道病变。②对于疑为大气管病变的病人可行肺功能检查，配合良好的肺功能检查，可提示大气道病变。③纤支镜检查：纤支镜检查是确诊气管病变最有效的方法。纤支镜检查对气管疾病可确诊。因此，纤支镜检查是验证、诊断、哮喘以外疾病最有效的手段，应酌情给病人检查。
论文作者:桑艳平
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
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