顾青 顾硕 朱鑫波 周红艳
（南京军区疗养院 浙江 杭州 310013）
【中图分类号】R194.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0663-02
经颅多普勒超声（trans cranial doppler’TCD）是利用低频超声技术检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及各血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病的检测技术，目前在健康体检中已作为脑血管疾病的常规筛选手段[1]。我院从2005年引进并开始运用于健康体检，现已更新3代，拥有4台不同型号的检测仪，2014.1.1-2014.8.31通过12274人次检测、
由于TCD应用范围相对较局限，目前还未被多数体检人员所了解。此外TCD检测具有一定的专业性特点，操作者的医德修养、熟练及规范的操作技能、专业知识综合运用能力等均决定了检测结果的客观性，准确性[2]。因此，分析影响TCD检查的相关因素，思考提高TCD检测的检出率，准确性，从而真正达到健康体检早发现、早诊断、早治疗、无病早预防、早调理、早保健的目[3]。
1 检测方法
TCD仪器：采用最新的美国公司生产的VIASYS彩色TCD诊断仪，探头频率1.8-2．0MHZ，深度50-70mm。安静状态下，受检测者平卧于水平的床面上，通过颞窗、枕窗首先检测双侧大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉（PCA）；然后取坐位曲颈，通过颈后检测双侧椎动脉(VA)及基底动脉(BA)，滑行探查所显示动脉各点的速度．然后取一最佳位置录得频谱，测量收缩期峰值血流速度(vp )、舒张期末血流速度(vd)、阻力指数(RI)及脉动指数(PI)并观察频谱形态及听音频信号。
2 正常参数及有关特异性
2.1正常参数
血流速度以MCA为最高，颈内动脉相对高于椎一基底动脉血流速度，血流速度随年龄的增长呈线性下降趋势，这可能与年龄越大，心率减慢，血管内径增大，弹性减退，流量减慢等原因有关[4]。血流速度与性别也有关系，一般女性略高于男性，但10岁以下男女间无显著差异。
频谱形态可以反映血流状态，血流有三种流动状态,正常为层流, 频谱窄,速度梯度小,频窗存在 ,包络线清晰光滑，连接音响音频信号平滑、柔和；异常为湍流和涡流,为血流速度异常增快或血管腔突然发生改变形成, 频谱增宽,速度梯度小,频窗充满,频谱形态紊乱,包络线不光滑,粗糙呈毛刷状，重者呈双相血流频谱，音频信号粗糙、刺耳、有的呈乐性杂音，如海鸥鸣[5]。
2.2有关特异性
2.2.1检出率特点 检出率最高的是BA，最低的是PCA。单侧未检出率占一定比例，其中ACA最高。
2.2.2颅内各主要动脉对称性特点
①颅内各主大动脉血流速度，除MCA外均有不同程度的双侧差异性(指同一动脉左右两侧血流速度相差> 20cm／s)，其中VA多见。
②颅内各主要动脉内径，以双侧等大为最多，最高的是MCA，双侧不等大也占一定比例，其中VA最多。
2.2.3颅内各主要动脉走形 由于颅内动脉解剖学上的复杂性，个人的特异性，有研究报道， MCA，VA差异性明显；BA的合成部位及本身走形存在差异性。
3 诊断结果与相关原因
3.1 动脉弹性下降。 在血流动力学改变或不改变的同时，各检测血管频谱表现为形态圆钝．SP1 、SP2两渡融台、DP波消失或出现VP1<VP2 。与年龄，不良生活习惯，运动，饮食等有关。
3.2 双侧血流速度不对称。不能仅仅根据双侧血流速度差作诊断，还要结合PI、频谱形态,音频信号以及临床症状、体征等综合考虑。如双侧流速相差较大(>20cm／s)，不能就直接诊断异常，其PI值，频谱均正常，而临床上又无任何症状，我们应考虑为生理性差异。如双侧血流差异尽管没有达到20cm／s，不能就认为正常，有临床症状或Pl、频谱等改变．我们应该认为其为病理性改变，建议结合临床，进一步检查[6]。
3.3 血流速度降低。多见于50岁以上的老年患者。 椎一基底动脉血流速度降低为多见，造成所供部位脑组织供血不足。与外周阻力增加，高血压，高血脂，尿酸，动脉硬化，吸烟，睡眠，颈椎病，血管压迫，外伤等有关。
3.4 血流速度增快。双侧ACA、MCA、PCA多见，多由血管的痉挛、受压、狭窄及脑动静脉畸形所致，对这类病人临床上用解痉药有一定的疗效[7]。
3.5某血管或某些血管未检出。由于TCD在技术的局限性以及颅内各动脉血管解剖学上的复杂性，每个人的颞骨厚薄不一，有些人可能根本无法分出前中后三个窗口，这也使得检测探头发出的超声波的入射角度受限，可能出现漏检或图像不理想。BA漏检多由于某些被检测者的BA合成部位较高，下段走形偏向一侧，正常门深和角度进行探测导致失败；VA漏检多由鱼其走形弯曲，如颅后偏向一侧，使得探头无法谈及[6]。另女性在更年期后因频板增厚等因素脑血流检测较困难[5]。
3.6超声表现无异常。 在健康体检中较多，30岁以下的健康，亚健康人群。有报道脑血管病发病有逐步年轻化趋势[8]，因此TCD在健康体检中对各年龄阶段的人群均有意义。
4 影响TCD的相关因素
4．1 患者方面
4.1.1心理因素：因对体检环境，TCD检测陌生，感觉神秘而产生一定的恐惧，表现为紧张，头部不断摆动，不断说话、提问，出现呼吸急促，大口呼吸等影响图像采集的表现。
4.1.2疾病影响：脑梗塞，头痛，偏瘫、失语、感觉障碍，少数意识障碍，情绪比较烦躁、激动，不易配合检测，影响检测图像的有效采集，影响对检测结果的正常客观判断。
4.1.3正常头部解剖因素：TCD本身是通过多普勒超声波从特定的头额窗口进入颅内，获得颅内动脉血流信号的检测技术，因此受被检测者颅骨结构、厚度和骨化程度上的影响，有报道统计5％ ～15％一侧或两侧经颞窗探查不到脑底动脉，尤以老年女性多见[9]。
4.2 检测操作者方面
4.2.1 操作者医德修养修养水平，医患沟通能力，责任心是TCD检测影响因素的第一位。
4.2.2检测操作水平：操作时声窗部位，透声角度选择不当，偏离声窗直接影响获得多普勒频谱信号或不能获得最佳多普勒图像。
4.2.3检测诊断报告：TCD检测与临床上各种检查方法相似，一种疾病可以有不同的TCD表现，不同疾病可以有同样的TCD改变。很多操作者出具检测报告时，只注重血流速度，忽视PI，频谱，认为血流速度正常，TCD就正常[10]，而且未结合临床症状加以分析，欠缺专业知识，尤其健康体检时，临床诊断不明确性，缺乏临床的跟踪随访等，更易产生漏检率和假阳性率。
5 讨论与思考
当前TCD技术除提高诊断仪的性能外，更重要的是提高从事TCD工作操作人员自身的技术素质，如熟练掌握颅脑解剖，脑动脉走行、分布的详细情况，对脑动脉血流动力学，包括侧支循环的深入了解，掌握正确、熟练的操作技术，保证检测的准确性，可重复性，还要熟悉所检测实际情况和临床诊断与鉴别诊断。为数不少的TCD信息之所以难以令人信服，主要是重复性差，临床实用意义小，科学性不足或欠缺。这不是TCD技术本身的欠缺，而是操作者自身应克服的缺点[11]。随着TCD超声仪的改进和操作人员自身技术素质的提高，TCD作为无创性检测颅内动脉血流动力学状态的方法，必将成为脑血管疾病检测与科研的重要手段。
如何顺利采集到一份理想的、有价值的TCD血流频谱图，出具客观、真实、有辅助诊断价值的TCD检测报告需要克服各种因素和不断提高操作者专业素质，操作水平，增强临床经验。
5.1操作者的职业素质起主导作用。即操作者的医德修养水平，医患关系处理，沟通能力，责任心，自律性，正确的人生观、价值观，人文精神，良好的人际沟通能力等。因此要学习加强医学伦理学，心理学，不断提升职业修养，所采集的每一份频谱图要力求“完美”，尽可能地为临床医生提供真实的、有参考价值的TCD检测报告。操作人员增强服务的主动性。主动服务，关注受检测者的心理状态，针对对TCD检测相对陌生而产生的恐惧心理及紧张情绪，操作人员首先要主动对TCD检查的意义，特点，注意事项及需要受检测者配合的正确体位等做必要的介绍，解释，避免出现头部不断摆动，呼吸急促等影响图像的采集。脑梗塞，偏瘫等不易配合检测，操作人员更应耐心做好解释，给予一定的鼓励，取得信任，提高其检测的依从性，获得客观真实的图像。
5.2操作技术能力是TCD检测医方影响因素的首位。操作者检测时要耐心、认真、细致、规范，假如频谱图显示脑血流速度、方向、性质等出现异常，应对头颅左右两侧脑血管谨慎重复对比检测，要具备扎实熟练的操作技能和丰富的专业知识责任心。要不断加强专业理论知识的学习，及时了解本专业的最新动态信息，将理论知识与实践操作，临床表现有机结合。检测时为了获得良好的图像及频谱信息，应选择声窗部位适宜、透声角度良好的头颅检测部位。检测报告要客观、真实，进行合理的临床评价，不可随意添加操作者个人的主观臆断，影响总检、临床医生的临床判断。若检测结果与临床表现有出入，检测者应及时建议受检查者进行核磁共振，CT，血管造影进一步检查，查找、分析可能出现的原因，以免延误病情，必要时重复检测；对暂不能查清原因的，要进行跟踪随访，查阅相关资料，积累TCD检测的经验。
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论文作者:顾青,顾硕,朱鑫波,周红艳
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
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