（安徽医科大学解放军第98临床学院（解放军第98医院） 浙江 湖州 313000）
【摘要】 目的：观察负压封闭引流（Vacuum Sealing?Drainage,VSD）技术联合股前外侧游离皮瓣修复足背复合组织缺损的临床效果。方法：2012年7月至2015年6月，我科收治12例足背复合组织缺损患者，男7例，女5例，年龄27～65岁。急诊手术后一期应用VSD覆盖封闭引流，二期应用游离股前外侧皮瓣修复足背复合组织缺损。皮瓣切取面积最大20cm×15cm，最小9cm×5cm。结果：12例皮瓣均成活，伤口愈合良好。术后患者随访12～24月，足背创面愈合好，皮瓣质地，弹性好，行走功能恢复。结论：VSD技术，操作简便，临床应用广泛，优点众多，疗效显著，缩短了治疗周期，联合游离股前外侧皮瓣，解决了修复足背复合组织缺损创面修复难的问题，是一种风险低且有效的方法。
【关键词】负压封闭引流（Vacuum Sealing?Drainage,VSD）；游离股前外侧皮瓣；软组织缺损；显微外科
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0320-03
近年来，随着工业、农业、建筑业、交通等的迅速发展，足背复合组织缺损越来越常见，再者足背组织菲薄，伤后极易引起深部组织的坏死，造成肌腱、骨、关节的外露，引起严重的并发症。结合近年来负压封闭引流（Vacuum Sealing?Drainage，VSD）技术在烧伤整形、显微外科等临床科室的普及及应用，联合游离股前外侧皮瓣修复复合组织缺损创面获得较好的临床效果。我科2012年7月至2015年6月对12例足背复合组织缺损患者采取一期行清创VSD覆盖，二期行游离股前外侧皮瓣移植修复足背创面，疗效满意，现报道如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料
男7例，女5例，年龄27～65岁。车祸伤8例，机器伤4例，均合并骨、肌腱外露。缺损面积20cm×15cm，最小9cm×5cm。根据创面的大小、位置、周围皮肤软组织条件选择应用一期VSD+二期股前外侧游离皮瓣修复。
1.2 治疗方法
1.2.1 VSD治疗：一期手术，急诊清创，尽可能对损伤的肌腱、神经一期修复，术中密切止血，根据创面大小和形状修剪VSD敷料，确保材料和创面充分接触，不留死腔。将引流管接通负压，接通后，液体、气体迅速引出，覆盖材料随之塌陷。术后1周拆除VSD装置，可见创面肉芽组织新鲜，外观呈鲜红颗粒状，毛细血管丰富，无明显水肿、渗出，合并骨外露的患者，周边的肉芽组织爬行，同时有可能存活的组织保留，缩小了创面。若术后1周左右拆除VSD装置，见创面肉芽组织生长不理想，可再次清除，后行皮瓣修复手术。
1.2.2股前外侧皮瓣移植：二期手术，术前给予多普勒血流探测仪听诊，受区再次彻底清除后，根据受区复合组织缺损的形状和面积大小设计皮瓣，以髂前上棘至髌骨外上角连线中点即旋股外侧动脉降支的皮支穿出点为关键点，轴心线为关节点至腹股沟韧带中点连线，即旋股外侧动脉降支的体表投影。以关键点为轴点，轴心线为蒂在股前外侧中下部设计皮瓣，按设计先切开蒂部及皮瓣外侧，可将纸模型放置在关键部位，超出1cm绘制轮廓，画出皮瓣的切除范围。皮瓣切取范围：上界为阔筋膜张肌远端，下界为髌骨上7cm，内侧为股内侧缘，外侧可达外侧肌间隔。在阔筋膜分离至股直肌与股外侧肌之间，找到旋股外侧动脉降支，沿降支仔细解剖至肌皮动脉穿支，切取时多保留结缔组织、肌袖，可较好的保护血管。将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，向近侧游离一定长度备用，完全游离皮瓣，观察血运良好后断蒂移植至受区，吻合相应的血管和神经。供区小于10cm2可直接缝合，若供区较大，缝合缩小后切口采用中厚皮片移植覆盖。术后橡胶皮条或半管引流。
1.2.3术后处理 患者常规给予“三抗”，抗感染，抗凝，抗血管痉挛；并给予镇痛、活血、消肿、调节出入量的平衡等治疗。渗出较多时给予行分泌物细菌培养，并根据结果，选择敏感的抗生素。当给予烤灯照射，抬高患肢、局部制动、预防血栓及压疮。
1.2.4结果 12例皮瓣全部存活，术后患者随访12～24月，按其外观、感觉、功能、运动、疼痛及负重行走等下肢功能评价。患肢外观、感觉及功均满意。
2.典型病例
患者，陈某，女性，44岁，电瓶车拖行致伤左足背入院，检查提示左足背复合组织缺损，入院后急诊在腰麻下行左足背清除内固定术+VSD安装术，并石膏外固定。1周后在拆除负压吸引装置后在全麻下行右股前外侧游离皮瓣移植修复左足背创面术，供区中厚皮植皮。术后常规“三抗”，术后12天拆除缝合线，皮瓣完全存活。随访12～24月，患足负重行走后无疼痛不适，皮瓣外形不臃肿，外形、运动及感觉功能良好。
3.讨论
严重的足背复合组织缺损，其功能修复与重建时是临床医师面临的难题之一。1994年，裘华德率先从德国引进VSD技术[1、2]，后在临床实践中不断发展和完善，经过二十余年的发展，现已趋于成熟。经过众多学者基础及临床研究，充分肯定了其优点[3、4、5]。
一期使用VSD修复软组织缺损的足背复合组织缺损，缩小了创面缺损的面积，促进肉芽组织生长，促进创面的清洁化，而且为二期游离股前外侧皮瓣皮瓣移植奠定了基础。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一定程度减少了急诊一期手术后，如感染、组织坏死、创面延迟愈合或不愈合等并发症。
VSD能将开放创面变为闭合创面，同时伤口周围血流增加，清除引流区渗出物和坏死组织，减少细菌繁殖及毒素吸收，有效的防止了外源性的污染和感染。最新的新型银离子泡沫负压密封引流装置可进一步提高其抗感染能力[6]。
伤口边缘血管化，形成一个血液循环的良好创面达到改善局部微循环的作用。VSD局部负压能降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压力血流的灌注增加，改善毛细血管循环及血流速度，提高了局部循环和氧气水平，减轻了创周的组织水肿[7～9]。促进肉芽组织生长，向创面内爬行，缩小创面，减少了二期皮瓣切取的面积，降低了切取面积过大发生股疝的几率。无需天天换药，减少了日常临床及护理工作量，同时减轻了患者的心理压力。
VSD需注意的问题：
（1）保持VSD密封，妥善固定引流管并保证通畅。血性液体引流，在持续负压吸引状态下，容易风干结痂，造成堵管，可用生理盐水、庆大霉素盐水，甚至肝素钠盐水冲洗，必要时可更换引流管[10]。封闭时选择半透膜，切勿使用手术无菌贴膜，半透膜具有“分子阀门”效应，临时起到“人工皮肤”的作用，更具有优越性和可靠性。
（2）根据缺损组织，选择合适的负压并保持恒定的压力。临床上应根据具体情况区别设置负压值：当创面组织较致密，如肌肉、筋膜时，选择较高的负压值(40～60kPa)，对于较疏松的组织，压力为（20～40 kPa）。经常观察局部有无隆起情况，若局部隆起，提示管道脱落或透明半透膜漏气，应及时修复或更换。
（3）观察和记录引流量及其性质和变化。可对引流液进行细菌、真菌培养，根据药敏结果选择合适的抗生素。需要注意的是，不可忽视厌氧菌的防治。
（4）VSD不仅持续吸出渗出液，全方位的持续引流，达到创面渗出液的“零积聚”效果，同时带走了大量的蛋白、电解质，需要及时给予复查血常规、生化等指标，密切监视患者的内环境动态平衡。
术后7～10天后拆除负压吸引装置，根据创面肉芽组织生长情况行游离股前外侧皮瓣移植修复足背创面。股前外侧皮瓣由徐达传等[11、12]等于1983年研究解剖学基础并首先应用临床后报道，该皮瓣经过不断的发展和总结，股前外侧皮瓣的切取已应用发展到成熟的地步，已成为修复软组织缺损首选择的皮瓣之一，并且具有多方面的优越性。其选作蒂的旋股外侧动脉，从股动脉或股深动脉发出后，在缝匠肌与股直肌后面向外下走形，很快分出升支、横支和降支，其中以旋股外侧动脉降支为蒂者比例近87.2%[13]。其血管口径粗大、血管蒂长、解剖部位恒定，皮瓣血运丰富，抗感染能力强。切取容易，切取面积较其他皮瓣大，供区位置隐蔽，切取后对肢体功能和外观影响小。可携带股前外侧皮神经，同时携带股前外侧皮神经科重建感觉，能有效的防治磨损和破溃等情况的发生。且切取后对供区功能及形态影响少。皮瓣设计灵活，既可带蒂移位修复临近部位的缺损，又可游离移植于身体的任何部位，手术操作简便等特点。皮瓣质地好，厚度适中，功能形态良好，耐磨。
若术后皮瓣坏死，主要缘于血管危象，可细分为动脉血管危象、静脉血管危象和混合血管危象。动脉的痉挛可用罂粟碱缓解，静脉的受压可拆除蒂部部分的缝合线而改善，最严重的血管栓塞，往往需要及时手术探查，以排除。
综上所述，对于足背复合组织缺损的患者，一期应用VSD，操作简便，临床应用广泛，优点众多，疗效显著，起到了过渡作用，联合游离股前外侧皮瓣，解决了修复足背复合组织缺损创面修复难的问题，是一种风险低的有效方法。在临床中取得了良好的治疗效果，值得使用和推广。
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论文作者:杨瑞峰
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
标签：创面论文; 组织论文; 负压论文; 血管论文; 术后论文; 动脉论文; 肉芽论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;