解放军第三一三医院 特诊科 125000
摘要：目的：探讨帆状胎盘的超声声像表现，提高产前超声诊断帆状胎盘的准确率。
资料与方法：选择2013年1月至2015年1月在我院超声科接受III级产前超声筛查并诊断为帆状胎盘的病例18例，结合产后胎盘大体病理观察，回顾性分析其声像图改变。
结果：本组病例中产前检查诊断帆状胎盘18例，产后病理证实帆状胎盘15例，球拍状胎盘3例，符合率约83%。总结帆状胎盘的超声表现除了脐带附着于胎膜外，帆状胎盘附着前及附着后有以下表现：（1）见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘；（2）脐动脉进入胎盘前或脐静脉出胎盘后单根独立走行；（3）脐动脉进入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。球拍状胎盘的超声表现：脐带入口位于距离胎盘边缘2cm以内的胎盘实质内，CDFI：追踪其出胎盘的脐血管可在羊水中显示，位置不固定，无单根脐动脉或脐静脉显示。
结论：脐带帆状附着前及附着后异常血管的走行可作为超声诊断帆状胎盘的可靠线索，在提高产前超声诊断帆状胎盘准确率方面有重要的临床价值。
关键词：脐带附着异常；帆状胎盘；产前诊断；超声
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜，血管经胎膜做扇形分布进入胎盘。脐带蒂部附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘则为脐带帆状附着，其脐带入口在胎盘以外的游离胎膜内，称帆状脐带入口。由于膜内脐血管无华腾蛟保护，易并发脐带血管破裂和栓塞。存在帆状脐带入口的胎儿可能并发IUGR，特别是单绒毛膜双胎妊娠之一胎儿，出现此种情况，可因血液供应减少导致IUGR。帆状胎盘是一种少见的脐带附着异常，脐带帆状附着与多胎妊娠及围产期并发症相关，包括胎儿宫内生长受限、胎儿宫内异常胎心率模式、早产、先天畸形、低Apgar评分、新生儿死亡等。如果帆状胎盘的胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，即脐带帆状附着并血管前置。血管前置的发生率为1/1275-1/5000，在帆状胎盘中的发生率约为1/50。脐带帆状附着合并血管前置破膜时可到导致血管破裂出血，对胎儿有相当大的潜在危害。避免该严重后果的有效措施产前准确诊断并在适当的时候选择剖宫产。
妊娠合并脐带帆状附着或血管前置是严重影响围产儿预后的高危因素，超声作为本病的重要辅助检查方法之一，产前准确诊断并指导临床显得尤为重要。目前国内外报道超声诊断脐带帆状附着的文献较少，已有的文献报道超声诊断帆胎盘关键是观察脐带的附着位置，诊断要点为脐带胎盘入口处的脐血管不直接进入胎盘，而是连于胎膜上，血管走行于胎膜间并连接到胎盘表面血管，且子宫收缩或改变体位时脐带位置不改变。在日常工作中由于胎儿大小、孕周及羊水量等多方面影响有时脐带胎盘入口可能显示不清，容易把粘附在胎盘表面的脐带误认为脐带进入胎盘的位置，从而导致误诊及漏诊。因此对于临床存在帆状胎盘高风险，而超声检查无法明确诊断的孕妇，寻找一些间接征象帮助诊断及鉴别诊断显得尤为重要。本研究选择2013年1月到2015年1月在我院产前超声检查并诊断帆状胎盘的病例18例，结合产后胎盘病理观察进行回顾性分析，旨在寻找另一种诊断帆状胎盘的可能征象。
资料与方法
一般资料：回顾性分析2013-2015年我院超声科共行III级产前超声筛查4389例胎儿中诊断帆状胎盘18例。孕妇年龄23-37岁，平均28岁，诊断孕周23-26周。
仪器与方法：产前超声应用PHILIPS IU22，经腹部二维凸阵探头及三维容积探头进行检查，探头频率2-5MHZ及4-8MHZ。分析所有病例声像图表现特点、合并异常、预后转归，随访产后胎盘病理结果及新生儿情况。
结果
本研究的18例孕妇中既往多有人工流产史、自然流产史、剖宫产史、引产史等病史，产前超声检查中诊断帆状胎盘，单胎妊娠16例，双胎妊娠2例，均为单绒毛膜双羊膜囊双胎。其中1例双胎合并TTTs，外院治疗后继续妊娠。胎儿合并异常见表1。
产后胎盘观察及新生儿临床情况
本研究的病例均获得产后大体病理结果。产前超声检查与产后病理诊断符合15例，符合率83%，误诊3例，产后大体病理均证实为球拍状胎盘。本研究的18例孕妇共分娩新生儿20例，其中2例双胎于35周分娩，其他均于38周后分娩，其中有3例胎儿偏小，合并血管前置及前置胎盘的胎儿剖宫产术后胎儿正常，所有新生儿1分钟及5分钟Apgar评分均为9分及10分。边缘性脐带入口通常对母儿无影响，帆状脐带入口未合并血管前置，一般对母儿无不良影响，有时可能出现胎儿宫内生长迟缓。产后确诊的帆状胎盘合并其他异常见表2
超声诊断与临床资料对比分析
结合产后胎盘大体观察，本研究回顾性分析已确诊为帆状胎盘病例的超声声像特点。总结帆状胎盘及帆状附着的异常血管走行有以下4种超声声像表现：1、脐带附着于胎膜，CDFI可见呈网络状分布的血流信号脐带附着处向胎盘实质延伸。2、可见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘；3、脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后呈单根独立走行；4、脐动脉入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。
讨论
帆状胎盘的发病机制尚不明，但被多数学者接受的学说认为脐带附着位置在胚胎发育早期可能正常，附着于血管丰富的底蜕膜，之后由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长，使原来正常附着的脐带逐渐偏心至边缘甚至胎膜上，同时由于胎盘脐带附着部位营养不良，导致丛密绒毛膜萎缩变成平滑绒毛膜，脐带附着于胎膜上，粘附于胎膜中的脐血管被周围的胶原固定于平滑绒毛膜上，由于周围无华腾蛟保护，易发生血管破裂。另有部分学者认为子宫内各种机械因素如流产、剖宫产、多胎妊娠等也是原因之一。但发生帆状胎盘的高危因素主要包括前置或低置胎盘、双叶状胎盘、副胎盘、接受辅助生殖技术、多胎妊娠等，本研究产后合并异常情况已得以证实。脐带帆状附着尤其合并血管前置时是胎儿潜在的灾难，破膜后，覆盖在宫颈内口的血管易破裂，使胎儿迅速失血死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩过程中被胎先露压迫，导致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至死亡，是一种严重威胁围产儿安全的疾病，一旦发生前置血管破裂出血，围产儿死亡率极高，因此，一旦明确诊断，血管前置是剖宫产的绝对指征。超声作为产科重要的辅助检查手段之一，准确诊断并指导临床采取恰当的应对措施，对减少脐带帆状附着的并发症具有重要的临床意义。
超声扫查技巧：1、边缘性脐带入口在某一平面可能显示正常，另一平面则为边缘性脐带。只要显示脐带入口在距离胎盘边缘2cm，即可诊断边缘性脐带入口，因此围绕脐带入口行360度扫描非常重要。2、彩色多普勒超声应显示脐血管深入胎盘实质，而不是仅邻近胎盘实质。3、胎盘表面的血管可能类似脐带入口，所以不仅应显示脐带入口在胎盘实质的部分，而且要用彩色多普勒超声追踪其进入羊水的部分。4、如果脐带显示不清，可扫查整个子宫壁表面。5、脐带入口显示不清时，可改变体后再扫查，可能有帮助。
超声诊断帆状胎盘的直接征象是脐带附着于胎膜上，然而由于各种原因并不是所有病例均能很好显示脐带附着位置，若仅根据此直接征象诊断帆状胎盘可能造成漏诊及误诊。本研究探讨的重点在于寻找另一种可靠的间接征象帮助诊断及鉴别诊断，我们认为关注脐带帆状附着前后异常血管的走行可为帆状胎盘的超声诊断及鉴别诊断提供可靠的线索。
参考文献：
[1]周永昌、郭万学，超声医学第四版，北京：科学技术文献出版社，2003，1412
[2]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学北京：人民军医出版社，2012年10月底1版。
[3].田家纬 胎儿畸形产前超声检查技术 科学技术文献出版社 2011年2月
论文作者:胡晓松,董世霞,宝秀丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/2/1
标签：胎盘论文; 脐带论文; 超声论文; 血管论文; 胎膜论文; 胎儿论文; 产前论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;