余运梅1 刘玉清2
（1湖北省随州市广水长岭医院 湖北 随州 432732）
（2湖北省随州市妇幼保健医院 湖北 随州 432732）
【摘要】 绝经后出血是妇科常见病，规范的诊断及治疗将提高治愈率，提高妇女生存质量。本文总结了绝经后出血的病因、诊断方法及治疗原则，从而根据不同的病因针对不同的治疗方法达到显著的效果。
【关键词】 绝经后出血病因;诊断方法;治疗原则
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0084-02
随着人们生活水平的普遍提高，妇女的平均寿命在延长，一生中有三分之一时间在绝经后渡过，因而带来一系列老年妇女疾病，绝经后出血是其中常见疾病之一。
绝经后出血（postmenopausal bleeding）（PMB）是指更年期妇女月经完全停止一年以后的阴道流血。本文着重介绍其病因、诊断方法及治疗原则。
1.PMB的病因
过去一直认为绝经后出血是生殖器恶性肿瘤的危险信号，由于医学知识的普及和医疗水平的提高因生殖器恶性肿瘤所致者逐年减少，而由生殖器炎症和非器质性因素引起者已成为主要原因。黄荷风报道[1]485例PMB中因良性和非器质性所致占77.3％，恶性肿瘤占22.7％。
1.1 良性疾病
良性疾病以炎症最为常见，阴道炎，宫颈炎（包括宫颈糜烂、息肉）子宫内膜炎（包括子宫内膜息肉）等。其中老年性阴道炎所致PMB最多见。
1.1.1老年性阴道炎 绝经后由于卵巢功能衰退，合成雌激素明显减少，血循环中雌激素水平急剧下降。作为雌激素的靶器官—生殖器，不可避免的发生进行性萎缩，阴道壁平滑，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道酸碱度减弱，因而失去自净与防御能力，容易复损及感染。感染后，萎缩的阴道黏膜可发生斑点状剥脱形成溃疡灶，同时渗出增多，呈脓性、脓血性，甚至少量阴道流血。
1.1.2宫颈炎 宫颈糜烂及息肉所致出血，无需赘述。
1.1.3子宫内膜炎 子宫内膜炎所致PMB是由于雌激素水平低下，使子宫内膜变薄，局部抵抗力下降。同时，宫颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜浅血管破裂出血。
1.1.4子宫腔节育器错位 绝经后子宫萎缩，宫腔变小，与原来放置的节育器不相适应，易致节育器移位、变形、嵌入，使子宫内膜受损，合并感染而导致的子宫出血。
1.2 非器质性疾病
1.2.1内源激素的变化 绝经后卵巢衰竭，但子宫内膜仍可增生，甚至增生过长状态。当激素水平波动时，也会发生子宫出血。再有，少数妇女绝经后卵巢并非整个萎缩，仍有较长的生命力。临床曾见到绝经后 1～2年，又出现～2次阴道流血现象，甚至受孕。
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1.2.2外源性激素的影响 临床上外源性雌激素应用比较广泛。如用雌激素治疗老年性阴道炎，以及作为抗衰老治疗的激素替代疗法，这些均可引起绝经后子宫出血。
1.3 恶性生殖器肿痛
女性生殖器恶性肿痛引起的阴道流血者，最多见的是子宫内膜癌和宫颈癌。
2.PMB的诊断
妇女绝经后，一般不应有月经或任何阴道流血，一旦出现阴道流血，不管血量多少，都应仔细检查，寻找出血原因。
2.1 详细的询问病史
询问病史时，应特别注意有无外源性激素或可导致出血药物的应用史。如激素替代治疗药，以及血管扩张或活血药物等。同时亦应了解身体其他部位有否出血现象。
2.2 认真地妇科检查
2.2.1窥器检查 阴道、宫颈、结合临床表现、诊断。阴道炎、宫颈糜烂、息肉不很困难，但一定要和生殖器肿瘤相鉴别。因为阴道的溃疡以及宫颈糜烂和息肉一方面可能是恶性肿瘤的早期表现；另一方面，宫颈及子宫内膜癌时，阴道或宫颈受分泌物的浸渍，也可发生上皮剥脱，成阴道炎性改变，即炎症与恶性肿瘤并存。因此，对PMB病人做妇科检查时应常规宫颈刮片，行细胞学检查。发现可疑细胞，应进一步在阴道镜下进行宫颈活检或颈管诊刮术。必要时行分段诊刮，以排除宫颈癌和子宫内膜癌。
2.2.2双合诊检查 如发现子宫增大，饱满或能触及卵巢，均属异常情况，必要通过诊刮、B超、宫腔镜，腹腔镜检查以及激素水平测定，进一步明确诊断。
2.2.3细胞学检查 除了上述宫颈、颈管涂片之外，检查阴道脱落细胞，了解体内激素水平。
2.2.4诊断性刮宫 长期以来，对绝经后子宫出血，诊断性刮宫一直被列为首选项目，至今诊刮仍不失为确诊子宫内膜病变的主要手段。但是诊刮属于有创性操作，有一定的漏诊率。通过多年临床病例分析，首有两例病人，首次诊刮为子宫内膜增生，半年后又开始出血，刮宫证实为子宫内膜腺癌。因此，对长期反复出血者，应急期间刮宫检查，随诊观察。另外必须强调分段刮宫，以明确宫颈和内膜病变，刮出组织必须做病理检查。目前由于宫腔镜的应用，在直视下进行搔刮术，大大提高了诊断率。
2.2.5宫腔镜检查 是认为当前诊断宫内病变阳性率最高的手段之一，可以发现诊刮所遗漏的微小病灶。如子宫内膜息肉、粘膜下小肌瘤、炎性及较小的癌灶。
2.2.6 B超检查 近年来，李书娴[2]报道，认为高分辨率阴道B超可作为诊刮前一种筛选手段。对PMB患者可先行阴道B超检查，了解子宫内膜厚度，当内膜厚度≤4mm，可认为是器质性病变，几乎没有子宫内膜癌的危险，不需做诊刮。此外B超检查还可以了解子宫及附件有无肿块，特别是卵巢体积的微小变化，对于绝经后妇女来说，卵巢如性成熟期大小，就提示可能有病变。
2.2.7腹腔镜检查 可以了解盆腔有无肿瘤。尤其是当妇科检查，或B超发现PMB患者卵巢无明显萎缩，或诊刮发现内膜呈增生改变，或内分泌检查，发现体内有一定性激素水平者，应行腹腔镜检查，以及早期发现卵巢肿瘤，特别是功能性肿瘤。
2.2.8内分泌测定 PMB患者如子宫内膜呈增生或过度增生状态时，应进行FSH、LH、E2的检测，有助于功能性卵巢肿瘤的诊断。
3.PMB的治疗
对PMB患者，首先必须按上述常用的诊断方法查明病因，明确诊断，治疗相应的治疗方案。因为宫颈炎（包括宫颈糜烂、息肉），生殖道恶性肿瘤的治疗，原则上与中青年妇女相同，不再赘述。下面就能引起PMB的绝经后妇女特征性疾病简略介绍。
3.1 老年性阴道炎的治疗
原则上是补充雌激素，配合适当的抗生素。通常经阴道局部给药，通常经阴道局部给药，如雌三醇软膏局部涂抹，每日1～2次，连用14日，对同时需要性激素替代治疗的患者，可给替勃龙2.5mg，每日1次，也可选用其他雌激素制剂连结联合用药。对于感染较重者，局部应用抗生素，如：诺氟沙星100mg放于阴道深部每日一次，7～10天为一疗程，也可选用中药栓剂等。
3.2 萎缩性子宫内膜炎
在排除生殖器肿瘤的情况下，也可按老年性阴道炎全身给药，补充雌激素及抗炎治疗。合并节育环错位者，诊刮时应一并取出，有利于控制感染和出血。
对于反复出血而经各科检查一时找不到病因，不能明确诊断者，不应长期保守观察，应积极处理为佳，剖腹探查，甚至切除子宫及附件，以去除隐性病变或小病灶。
【参考文献】
[1]黄荷风，石一复.绝经后出血485例临床与病理分析[J].中华妇产科杂志，1992.27（2）:90.
[2]李书娴，高淑华.绝经后阴道流血诊断性刮宫前B超检测子宫内膜价值[J].中华妇产科杂志，1997；32（1）31.
论文作者:余运梅1,刘玉清2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/7/31
标签：阴道论文; 子宫内膜论文; 雌激素论文; 阴道炎论文; 宫颈论文; 卵巢论文; 生殖器论文; 《医药前沿》2018年7月第21期论文;