宋勇罡 黄选东 孙爱军 刘芳芳 肖燕
淮安市第二人民医院甲乳外科，江苏淮安 223002
【关键词】乳晕入路； 内窥镜； 甲状腺肿瘤； 甲状腺切除术
自1997年Huscher等完成首例腔镜下甲状腺腺叶切除术以来，良好的美容效果得到多数外科医师及患者的认可。近几年，各种入路的内镜甲状腺手术技巧被介绍到世界各地【1】，我们自2014年1月行完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术，可同时处理双侧甲状腺病灶，胸部瘢痕小，部位隐蔽。现回顾早期的完全乳晕入路内镜甲状腺叶切除术治疗甲状腺肿瘤的经验和结果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从自2014年1月至2015年4月，总共46例甲状腺肿瘤患者行完全乳晕入路内镜甲状腺切除术(44例女性，2例男性，平均年龄(37．4±12．7)(20～64)岁)。所有患者通过临床检查、超声和血液学检查(包括三碘甲状腺素 (T3)，甲状腺素(T4)，促甲状腺激素(thyrotropin，thyroidstimulating hormone，TSH)水平)做出术前诊断。肿块平均直径(2．35±1．14)(O.7-5.4)cm)。术前均行CT扫描评估甲状腺叶体积、肿瘤大小和淋巴结转移情况。内镜甲状腺切除术的入选标准是：①直径<5cm的良性甲状腺疾病，②低风险的甲状腺癌(年龄<45岁，肿瘤<2 cm，没有局部侵犯、淋巴结转移和远处转移的证据)。为评估内镜操作的可行性和美容效果，术后随访3—20个月，随访项目如下：术后对颈部表现的满意度，美容满意度评分1—5分(1是高度不满,5是高度满意)，有或无复发，有或无吞咽不适感及胸前区不适感，有或无肥厚性瘢痕[2]。
1.2 手术操作
采用全麻，患者仰卧，两腿分开，肩下垫小枕，颈过伸位。术者
站于患者两腿之间，用膨胀液于前胸预造区做皮下注射。先在右乳晕内侧缘做一10 mm的切口至深筋膜层，用分离棒多次穿刺分离皮下组织，建立部分手术空间，置入10 mm的套管鞘和腔镜，注入co2 气体，压力维持在6 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。再于左右乳晕上缘各切10、5mm切口为主副操作孔，注入二氧化碳气体，在腹腔镜监视下分离皮下疏松组织至胸骨上凹平面。向深面切开至颈阔肌深面后继续向上分离至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，超声刀切开颈白线、舌骨下肌群，切开甲状腺外科包膜，游离甲状腺。如遇单发结节，用超声刀沿肿块周围多次慢档切割，剔除肿瘤。如行甲状腺大部分切除术，首先游离、切断甲状腺下动、静脉，无损伤抓钳提起甲状腺，从外下侧向上分离切断甲状腺中静脉，继续向内上方牵引甲状腺，游离切断甲状腺上动静脉。随后沿气管平面切断甲状腺峡部，由下向上切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留少量背侧组织，同时游离显露喉返神经，避免损伤。用标本袋将切除标本由观察孔取出。如对侧仍需行甲状腺大部分切除，按上述方法行手术治疗。标本行术中快速病理检查明确肿块性质，如为恶性，根据病变情况决定是否行开放根治术。手术完成后，查无活动性出血，3-0微乔线缝合舌骨下肌群和颈白线，并于甲状腺残面处放置引流管一根由乳晕切口引出体外。接150ml高负压吸引器。
2结果
46例均成功经完全乳晕入路内镜下甲状腺腺叶切除术，4例甲状腺癌行患侧中央区淋巴结清扫术。没有中转开放手术病例。术后病理诊断如下：20例增生性结节，其中两例合并有甲状旁腺腺瘤同时切除，12例合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，6例结节性甲状腺肿囊性变，14例滤泡性腺瘤，6例甲状腺乳头状微癌(直径均<1 cm)。平均手术时间(126．84±39．62)(65～180)min。术中出血少。最初的20例选择FNA活检病理良性的患者，术中均常规背侧留少许腺体，未常规暴露喉返神经。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另26例常规显露喉返神经，6例乳头状癌均包含在后者中，其中4例行患侧中央区淋巴结清扫术。术后患者胸前壁和颈前区均能耐受疼痛，未常规应用镇痛药，仅部分病例出现轻微的皮下气肿，没有患者出现高碳酸血症。术后并发症包括3例一过性喉返神经麻痹，出现在l例甲状腺肿块>5 cm、l例肿块较大位于背侧者和1例中央区淋巴结清扫的患者，均于术后约2～3个月恢复；1例一过性低钙血症患者，出现在乳头状微癌行一侧甲状腺腺叶加峡部及患侧中央区淋巴结清扫术后，约术后第8天恢复。1例诉吞咽不适感，3例诉胸前壁针刺样感觉异常，均大约持续了4个月。引流管引流时间平均
(3．1l±0．56)(2～4)d，引流量平均(124．08±41．71)(50-200)ml。术后平均住院时间(5．13±0．99)(4～8)d。所有患者均获随访，随访期间，查血钙和甲状腺功能正常，没有复发病例。没有远期并发症，所有患者满意美容效果，美容满意度评分为(4．83±0．38)分。
3讨论
最近，甲状腺的内镜手术已经被许多外科医师和患者广泛接受。虽内镜甲状腺切除术不是一个微创手术，甚至创伤比传统开放手术更大，但它通过避免颈部切开瘢痕而获得了传统手术无法达到的美容效果。
3。1 内镜甲状腺切除术的手术入路 颈部入路术野狭小，由于组织靠近摄像头暴露较差，且难以达到颈部无瘢痕的目的。腋胸径路和腋径路虽切口隐蔽，但观察对侧甲状腺及峡部是困难的，因此，不被推荐用于双侧甲状腺结节[3]。胸乳入路目前使用较为广泛，但前胸壁比其他部位皮肤术后更易形成肥厚性瘢痕疙瘩，故还是难以满足部分患者的美容要求。因此，我们采用完全乳晕入路行内镜甲状腺切除术。在该方法中，由于乳晕皮肤色素较深，在其边缘作切口既隐蔽且术后瘢痕增生也不明显，尤其在女性患者，完全隐藏了所有切口，因此全乳晕人路具有比其他人路更好的美容效果，另一个优点是可同时探查两侧的甲状腺。
3．2完全乳晕入路手术操作孔的选择及皮瓣的分离 全乳晕入路的技术难点在于右乳晕观察孔与辅助操作孔距离较近，术中镜头与分离钳之间易发生碰撞而影响操作，从而致手术时间延长或手术风险增加。我们选用乳晕切口，在11点及4点方向，使镜头与抓钳之间呈对角线而距离达到最大，与此同时，2个Trocar尽可能保持平行，将会减少辅操作孔器械与镜头之间发生碰撞的机会，更有利于手术操作。男性患者由于胸前壁皮肤紧绷而影响操作的灵活性增加了暴露神经的难度。女性乳晕相对较大，且乳房皮肤顺应性较好，通过牵拉可增加右乳晕Trocar的间距，降低了操作的难度，因此我们认为全乳晕入路更加适合于女性患者。
全乳晕入路由于皮下隧道长，分离皮瓣是具有一定挑战性，过深易损伤乳腺组织，过浅则易造成术后皮下淤血，我们的经验是以皮下注射膨胀液时未见毛囊扩张显露为准来判断是否过浅，分离颈前区皮瓣时达到“天黄地白”的效果【4】。
3．3手术注意事项及并发症的预防 Jeryong等【5】指出在短暂的学习曲线后，内镜技术比开放甲状腺切除术不再花费更多的时问。我们没有因术后出血而再次手术病例，在直视下拔除5 mm Trocar，12mm Trocar, 退管时用摄像镜头仔细观察穿刺隧道。曾经有4例手术结束前及时发现隧道活动性出血而即刻在出血点对应皮肤纱布压迫缝扎止血，避免了再次手术的发生。选择头端较长、侧孔较多的引流管，这样既能引流甲状腺窝又能引流皮瓣下积液，对于预防患者术后皮下积液及水肿有较好的价值。综上所述，完全乳晕入路的内镜甲状腺切除术是安全和可行的，这种路径的优点是颈部或胸壁没有瘢痕，并可同时处理双侧甲状腺病变，达到最佳的美容效果，尤其是女性患者，具有临床推广价值。
参考文献：
[1]Huscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et a1．Endoscopic right thyroid lobectomy[J]．Surg Endosc，1997，11(8)：877．
[2] Shimizu K，Akira S，Jasmi AY．Video-assisted neck surgery：en-doscopic resection of thyroid tumor with avery'minimal neck wound [J]．J Am Cell Surg，1999，188(6)：697-703．
[3]Cbce JH，Kim SW，Chung KW，et a1．Endoscopic thyroidectomy U—sing a new bilateral axillo—breast approach[J]，world J Surg，2007， 3l(3)：601-606．
[4] Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et a1．Clinical benefits in endo—scopie thyroidectemy by the axillary approach[J]．J Am Call Surg， 2003，196(2)：189—195．
[5] Ohgami M，Ishii S，Afisawa Y，et a1．Searless endoscopic thyroid—ectomy：breast approach for better cosmesis[J]．Surg Laparosc Endose Peroutan Teeh，2000，l0(1)：1-4．
论文作者:宋勇罡 黄选东 孙爱军 刘芳芳 肖燕
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：甲状腺论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 切除术论文; 瘢痕论文; 切口论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;