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摘要：外科常见病是消化内科常见病症，有较高发病率，临床治疗方法较多，以手术治疗为主。近年来，随着临床医疗技术的不断发展，胆结石手术理念和方式发生了巨大变化，尤其是内腔镜的广泛应用，大大提升了手术安全性和有效性。本文从胆结石病因出发，对当前胆结石手术治疗的临床研究情况进行综述。
关键词：胆结石；手术治疗；临床研究
胆结石是临床上常见结石病症，有着发病率高、溶石及排石难的特点，在各年龄段均有发生。研究报道，伴随人们生活习惯和饮食结构的变化，胆结石发病率呈上升趋势[1]。如未得到及时有效治疗，易合并胆囊炎、胆管炎，对患者健康和生命早期造成极大威胁。现阶段，手术是胆结石治疗的主要方法，有多种手术方式，譬如开腹取石术、腹腔镜胆囊切除术、肠镜术等，各具优势，需根据患者病情、结石大小、位置等采取针对性手术，以实现良好的手术效果。
1.胆结石的病因
胆结石一般发生在胆部，发病因素较大，临床研究表明，胆结石发生的原因主要有这几方面：一是年龄。据报道，胆结石发病率伴随年龄增长而上升，可以知道，年龄越大，胆结石发生几率越大。对于小儿如患胆结石，则可能和先天性因素有关；二是女性激素，研究表明，雌激素在一定程度上会促进胆汁中的胆固醇分泌，进而减少总胆汁酸量，并降低活性，以致于黄体酮影响到胆囊生理性收缩，而易导致结石，所以女性胆结石发病几率要高于男性；三是妊娠，由于女性在怀孕阶段机体雌激素分泌会显著增加，使得胆汁成分出现变化，致胆汁内的胆固醇浓度增加，且妊娠阶段胆囊排空变缓，在孕期及产后体重、饮食结构变化在一定程度上对胆汁成分有所影响，致胆汁酸肠肝循环出现改变，使得胆囊中的胆固醇结晶形成，所以妊娠也是胆结石的一个主要病因[2]；四是饮食，调查报道，经常食用低纤维、高热量的食物者的胆结石发病率相对高于其他饮食者，原因在于该类食物会使胆汁内的胆固醇浓度增加，而易形成结石，且肥胖人群相比消瘦人群更易出现胆结石。胆固醇性结石是临床最为常见的一种胆结石，其形成的物质基础主要是胆汁中的饱和胆固醇，如肝脏产生胆固醇浓度高的胆汁，易增加胆汁的黏稠度，时间一长就会在胆囊内结晶成块，进而成胆结石。
二、胆结石的临床手术治疗
（一）传统开腹术
对于胆结石，临床上通常采取开腹术治疗，该手术相对成熟，适用范围较广，手术适应证要求不高，临床效果较为理想，主要目的的消除梗阻、切除病灶、排除结石、确保胆汁排出畅通，可有效缓解或消除临床病症，促进胆功能恢复[3]。在微创理念深入实践的今天，该手术有着明显的不足，即创伤大、术中出血多、术后易出现并发症、恢复较缓等。
临床上，传统开腹术有多种术式，譬如：胆总管探查术、取石术、引流术、胆囊切除术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、肝叶切除术等。最为常见的胆管切开取石术，主要在于减轻胆管内压力，以确保胆汁顺利排放，目在于救治患者生命并为二次术奠定基础。临床研究报道，肝叶切除术在胆管结石治疗上有着良好效果，可有效清除结石，解除胆汁淤积，临床总有效率达到94.2%。但因胆管较为狭窄，这给肝叶切除术会产生一定影响，所以该手术成功的关键就是要求在术前准确了解和掌握病灶位，及对狭窄胆管妥善、有效地切除。此外，还是肝胆管修复或者重建术的影响因素，如该问题未能有效处理，则胆结石可能复发。彭晖对120例肝胆管结石患者的手术治疗情况进行研究[4]，基于结石位、大小、数量等情况采取相应的手术方法，其中60例采取胆总管切开取石术，20例采取胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，18例采取肝胆管切开取石术，22例采取肝叶部分切除术，临床总有效率达到89.4%，可以看出传统开腹术治疗胆结石效果理想，但要根据患者实际情况选择。
（二）腹腔镜手术
伴随临床医疗技术的不断创新和发展，尤其是腔镜技术发展，腹腔镜术在消化内科疾病治疗中应用广泛，诚然在胆结石治疗中有着良好应用。现阶段，腹腔镜下胆结石手术方式主要有这两种：
1.腹腔镜胆囊切除术。相比传统开腹术而言，该术式属于微创术，患者应激反应较小，可大大减轻患者疼苦，且术后并发症少，恢复较快，可大幅缩短康复时间，减少术后住院时间，是当前治疗胆结石的首要方法[5]。此项手术在应用初期主要是针对胆囊结石、急性胆囊炎等病症的治疗，但伴随腹腔镜技术的不断发展，此项手术也得到改进和完善，逐步在萎缩性胆囊炎、胆结石性胆囊炎等病症治疗中应用开来。刘志兵等人对开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石进行临床研究[6]，结果表明，腹腔镜胆囊切除术的术后并发症率显著低于传统开腹切除术，且术后疼痛评分、术后住院时间均显著低于后者（P＜0．05）。可以表明，在胆结石治疗中，采取腹腔镜胆囊切除术不但有良好手术效果，且疼苦小，安全性较高，术后恢复快，在一定程度上可提升患者手术耐受力。
2.腹腔镜下胆总管切口取石及T管引流术。此项术式在腹腔镜胆囊切除术后发展的一种新手术，就是基于腹腔镜引导下，把胆道镜妥善置入病变部位并取石，在术后留置T形引流管。此项手术不但有良好手术视野，且还可有效完成硬镜无法完成的腔内探查和手术操作，不但有着与开腹术相一致的手术效果，还不需开腹治疗，微创性良好。但在术后通常易出现腹腔感染，主要是因为术中出血量较多、胆管狭窄、腹腔残石等[7-8]。但倘若患者的胆总管扩张不显著或是结石直径偏大，则会大大增加手术操作难度，基于此，在术前需对患者病情进行全面评估，并做好各项常规检查，以明确并掌握该项手术适应证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆何志伟等人对胆囊结石并胆总管结石患者的手术进行临床研究[9-10]，均采取腹腔镜下胆总管切开取石及T管引流术治疗，所要患者手术均取得成功，且术后恢复良好，效果确切，术后仅出现1例轻微胆漏，但得到及时有效治疗，未出现胆管狭窄、胆总管损伤等并发症，且切口均I期愈合。
（三）经十二指肠镜术
经十二指肠镜术是基于内镜逆行胆胰管造影产生的手术方法，具体而言，就是经口把十二指肠镜妥善置入，再找寻到十二指肠乳头之后，于患者胆管内实施造影，然后应用特制手术刀将乳头括约肌妥善切开并取石的方法。倘若患者胆结石直径较大，那么需要先行碎石术，再妥善取出[11]。如手术治疗时未能够一次性取出所有结石，或合并胆管炎，那么可通过留置支架或鼻胆管实施胆汁引流。和传统手术相比，该项手术不需开腹，不会有创伤，且术后结石残留率和并发症发生率均比较低，与此同时，该项术式可重复进行[12]。在临床上通常用于传统开腹胆道切开取石术后结石残留或者复发、胆总管结石及合并急性胆管炎等并且相对复杂患者的治疗。如结石多且大，那么在十二指肠镜下就无法把结石取干净，那么则仍需进行腹取石术。所以，对于此项手术的应用在术前必须明确患者的结石位、大小及数量，以确保手术的安全性和有效性。
罗文勇等人对胆结石合并胆总管结石患者的手术治疗情况进行比较研究[13]，其中，对照组采取传统开腹术治疗，研究组采取腹腔镜联合十二指肠镜术治疗，结果表明，探究组的手术时间、术中出血量、肠道蠕动时间、肛门排气时间、拔管时间及住院时间等均低于对比，且术后未出现并发症。表明经十二指肠镜术是治疗胆结石的一项重要、有效的方法。
（四）经纤维胆道镜术
经纤维胆道镜术是临床胆结石内镜检查及微创治疗的重要方法，此种术式就是在把胆总管与经胆囊管残端妥善切开之后，把胆道镜妥善置入胆道内，全面探查患者胆道内部情况，并定位和取出结石，具体包括这几种取石方式：（1）术前，就是先对患者行经皮经肝胆道造影，把窦道有效扩张之后，将胆道镜妥善置入，在全面探查病变部位，并取石。如患者的结石小且数量不多，可直接应用网篮进行取石；但如结石大，且多发，那么需要先行碎石术，再碎石全部取出[14]。（2）术中，即在腹腔镜手术中或传统开腹术中，向肝内外胆管置入胆道镜，再行取石，在术后6~8周开展胆道造影，确认无残留结石后，拔除T导管。此方式的结石排出率较高。有研究报道[15-16]，在胆结石患者的胆囊切除术中应用纤维胆道镜，从手术结果看，此种方式可有效预防胆管盲目切开，且可减少并发症发生，同时有助于患者术后良好康复。（3）术后，就是在胆道术治疗后，把胆道镜置入胆道造瘘口，探查是否存在结石残留，并进行针对性治疗。研究表明[17]，不管是术前，还是术中抑或术后，采取经纤维镜胆道镜取石，均有良好效果，尤以术后更佳，临床有效率高达97.6%。
三、结语
总而言之，在现代医学及医疗技术的不断发展的今天，胆结石手术方式日益丰富，相比传统开腹术而言，腹腔镜术、肠镜术、胆道镜术等微创术应用日益广泛，均有着创伤小，术中出血少，术后恢复，安全性较高等特点，在微创诊疗和以患者为中心的理念下，内腔镜术的发展和应用将会更加广泛。但前提要求准确掌握患者的病情，明确手术指证，如此才能实现良好的手术效果。
参考文献：
[1]杨士柏.腹腔镜手术在高龄胆结石患者治疗中的应用价值体会[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（15）：3011+3014.
[2]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M]．北京：人民卫生出版社．2013，9：135.
[3]彭晖.浅析102例胆结石患者治疗的临床体会[J].中国卫生产业，2013，10（01）：143.[4]申洪波.腹腔镜手术治疗胆结石体会[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（16）：145.
[5]杨言瑾.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果观察[J].中国当代医药，2016，23（28）：35-37.
[6]刘志兵.腹腔镜胆囊切除术与开腹切开治疗胆结石患者的临床效果比较分析[J].中国现代医生，2015，53（29）：36-38+41.
[7]夏伟利.外科手术联合中药治疗老年胆结石50例临床报道[J].内蒙古中医药，2016，35（11）：73.
[8]杨洪颖，刘晓耕，李茂恒，等.胆结石患者应用开腹手术和腹腔镜手术肠粘连机率的比较[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（02）：340-342.
[9]何志伟，甘跃力.腹腔镜治疗老年胆囊炎胆结石的应用及临床优势探析[J].中国现代药物应用，2017，11（11）：59-61.
[10]关伟键.高龄胆结石经微创（腹腔镜）保胆取石术效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（79）：10-11.
[11]刘志渊.手术治疗老年胆结石的临床效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（73）：85.
[12]张笃琛.肝硬化合并胆结石外科治疗探讨[J].中国实用医药，2014，9（25）：86-87.
[13]罗文勇，李振亚，林永平，等.76例肝胆结石腹腔镜微创治疗临床效果分析[J].中国现代药物应用，2014，8（07）：72-73.
[14]赵红军.通过手术治疗老年胆结石的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2014，8（03）：42-43.
[15]张英杰，王勇.应用腹腔镜手术治疗高龄胆结石患者临床疗效探讨[J].中国现代医生，2014，52（02）：129-131.
[16]邵文生.手术治疗老年人胆囊炎胆结石临床效果分析[J].中外医学研究，2015，13（31）：1-3.
[17]何承祥，黄海，肖诗铭，等.腹腔镜术中纤维胆道镜经胆囊管胆道探查取石术应用分析[J].中国现代普通外科进展，2014，17（11）：903-905.
论文作者:于泊
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/11
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