盐源县人民医院 四川 凉山 615700
【摘要】目的：分析腰硬联合麻醉神经并发症的发生原因，探讨预防措施。方法：2016年9月--2018年1月期间，共选择1428例腰硬联合麻醉患者，回顾性分析患者临床资料，统计神经并发症发生情况，分析其原因，探讨预防措施。结果：本组1428例腰硬联合麻醉患者中，21例出现并发症，发生率为1.47%（21/1428），其中，神经并发症有9例，发生率为0.63%（9/1428），均为短暂性神经综合征。结论：腰硬联合麻醉中，规范操作流程，合理应用麻醉药，可减少神经并发症，提高手术安全性，改善预后。
【关键词】腰硬联合麻醉；神经并发症；发生原因；预防措施
[Abstract] Objective: to analyze the causes of neurological complications after spinal epidural anesthesia and to explore preventive measures. Methods: September 2016 --2018 year in January period, a total of 1428 cases of combined spinal epidural anesthesia patients were retrospectively analyzed the clinical data, the incidence of neurological complications of statistics, analysis of its causes, to explore preventive measures. Results: this group of 1428 cases of combined spinal epidural anesthesia patients, 21 cases of complications, the incidence rate was 1.47% (21/1428), the neurological complications in 9 cases, the incidence rate was 0.63% (9/1428), 5 cases of transient neurologic syndrome, accounted for Conclusion : In lumbar and epidural anesthesia , the procedure of operation , the rational use of anesthetic drugs can reduce the neurological complications , improve the safety of operation and improve the prognosis .
[keywords] combined spinal-epidural anesthesia; neurocomplications; causes; preventive measures
麻醉（anesthesia）是由药物或其他方法所产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，丧失感觉是该抑制的显著特征，特别是痛觉。麻醉是手术操作的重要环节，直接关系手术效果，其中，腰硬联合麻醉属于新型麻醉方式，结合应用腰麻与硬膜外麻醉。近些年，麻醉技术不断发展，腰硬联合麻醉被广泛用于下肢手术、盆腔手术、腹部手术等，取得了一定成果，但是，腰硬联合麻醉后，患者容易出现各种并发症，如头痛、麻木乏力、脑脊液漏出等，影响术后康复，甚至加重病情。对此，本文以1428例患者为对象，经回顾性分析，探讨研究腰硬联合麻醉神经并发症的发生原因及预防措施，现将相关情况总结报道如下：
1资料及方法
1.1一般资料
2016年9月--2018年1月期间，共选择1428例腰硬联合麻醉患者作为对象，其中，759例男性患者，669例女性患者，最小18岁，最大82岁，平均（45.2±5.03）岁，体重35-87kg，平均（64.1±5.97）kg，麻醉时间60-238min，平均（153.1±34.85）min。1428例患者中，309例行妇产科手术，528例行泌尿外科手术，307例行骨科手术，155例行普外科手术，129例其他手术。纳入标准：（1）1428例患者均接受手术治疗，予以腰硬联合麻醉。（2）无腰硬联合麻醉禁忌症。（3）≥18岁，性别不限。（4）临床资料完整。排除标准：（1）临床资料不完整者。（2）年龄<18岁的患者。（3）腰硬联合麻醉禁忌症患者。（4）合并有严重肝、心、脑、肾、血管系统等疾病的患者。（5）精神疾病患者。
1.2方法
（1）麻醉：腰硬联合麻醉处理，操作如下：于L2-3或L3-4间隙，予以硬膜外穿刺，成功穿刺后，穿刺蛛网膜下腔，溢出脑脊液后，注入8-15mg 0.75%布比卡因。术中，根据患者实际情况，适当添加2%利多卡因或0.75%罗哌卡因。
（2）研究方法：回顾性分析本组1428例腰硬联合麻醉患者的临床资料，统计患者神经并发症发生情况，同时，探讨预防干预措施。
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2结果
本组1428例腰硬联合麻醉患者中，21例出现并发症，发生率为1.47%（21/1428），其中，神经并发症有9例，发生率为0.63%（9/1428），9例均为短暂性神经综合征。
3讨论
麻醉一词源于希腊文narkosis，顾名思义，麻指麻木麻痹，醉指酒醉昏迷，因此，麻醉指用药物或其他方法促使患者整体或局部暂时性失去感觉，以无痛状态，进行手术治疗。一般情况下，可将麻醉的发展分为三个阶段：（1）第一阶段为古代麻醉发展阶段，即麻醉的发现及萌芽阶段，可追溯至史前时期。（2）第二阶段为近代麻醉发展阶段，即临床麻醉学的形成阶段，始于18世纪。（3）第三阶段为现代麻醉学的发展阶段，始于20世纪50年代，麻醉学朝着现代化方向迈进。临床麻醉、重症监护、急救复苏和疼痛治疗是现代麻醉应用的4个方面。其中，腰硬联合麻醉是临床常用的麻醉方式[1]。
腰硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的特点，改善麻醉效果，提升麻醉技术水平，充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的优点，弥补了其缺陷。腰硬联合麻醉被称为腰麻“不接触”技术，不仅疗效确切，而且麻醉时间不受限制，局麻药用量小，不易产生中毒现象[2]。关于腰硬联合麻醉，操作的基本步骤如下：（1）摆病人体位同腰麻。（2）取 L2-3或L3-4作为穿刺点。（3）无菌操作要求与腰麻或硬膜外阻滞相同。硬膜外成功穿刺后，基于硬膜外穿刺针引导作用下，针内插入25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，将蛛网膜刺破，随后退出针芯，可见脑脊液经由针内流出。注入2-3ml局麻药，并将腰穿针退出，借助硬膜外穿刺针，置入硬膜外导管，且将硬膜外穿刺针退出，并用消毒纱布覆盖穿刺点，将导管固定好。取翻身仰卧位，测量腰麻阻滞平面。通过硬膜外导管，注入3-5ml局麻药，5min后，未出现阻滞平面过高征象，便可行手术。手术操作中，根据需要，经由硬膜外导管，适量追加局麻药，维持麻醉效果。（4）轻或重比重局麻药注入至蛛网膜下腔后，需一段时间方可进行硬膜外操作，肢体一侧阻滞阻滞效果会比另一侧差，因此，临床上，联合阻滞时的腰麻一般建议选用等比重局麻药[3]。
腰硬联合麻醉，具有作用完全、起效快的特点，且局麻药追加灵活，被广泛用于临床，但是，麻醉后，容易引起神经系统并发症，轻者表现为异常麻木，重者可出现剧烈疼痛，甚至是运动功能障碍，影响预后效果[4]。穿刺及置管时神经损伤、感染、局麻药毒性作用等多方面因素均可能导致神经并发症，对此，临床上，需积极防治神经并发症。临床上，除了短暂性神经综合征，脊髓神经损伤也是常见神经并发症。
3.1短暂性神经综合征
部分患者腰硬联合麻醉12-36h后，表现出臀部感觉异常，并慢慢扩散至下肢，引起下肢麻木乏力。此类患者经神经反射检查，若结果正常，配合辅助检查，如神经根造影、脊髓造影、CT及磁共振等，排除脊椎肿瘤、硬膜外血肿、脓肿、脊髓损伤、腰椎间盘突出症，提示可能是腰硬联合麻醉引起的神经并发症。关于引起短暂性神经综合征，分析原因，主要包括以下几点：（1）脊麻针穿刺不合理，对马尾神经与脊神经根造成损伤。（2）镇痛泵使用时，注药集中在某一神经根，基于麻醉药物神经毒性影响下，对该神经根产生刺激作用，诱发神经根炎症。（3）镇痛泵应用中，注射局部麻醉药时，浓度偏高，作用时间偏长，引起神经毒性反应，甚至导致马尾综合征。腰硬联合麻醉引起的下肢麻木乏力，有可逆性，数日内，便可缓解。临床医师可通过维生素B修复神经根，给予甘露醇、地塞米松有助于减轻神经根损伤后水肿症状。因镇痛泵注药浓度偏高或时间偏长导致的下肢麻木，在将镇痛泵关闭、拔除后，给予神经根营养支持。
3.2脊髓神经损伤
腰硬联合麻醉后，部分患者可能出现脊髓神经损伤并发症，临床上，以大小便失禁、不完全截瘫、神经根痛、膀胱直肠功能受损、下肢运动麻痹等为主要表现。关于脊髓神经损伤，常见原因有以下几点：（1）硬外针、腰麻针穿刺或者硬膜外导管置入时，对脊髓神经造成损伤。（2）椎管内硬膜外血肿压迫时间>8h。（3）局部麻醉药物浓度偏高，基于神经毒性作用下，损伤无髓鞘的感觉神经纤维，进而永久性损伤运动神经。临床医师可给予促神经生长剂、高压氧、理疗、营养神经根药物等予以治疗，一般情况下，患者身体恢复速度缓慢。
腰硬联合麻醉神经并发症，严重影响患者身心健康，不利于患者康复，影响预后。因此，积极预防干预神经并发症，十分重要。对此，笔者根据实际经验，综合分析腰硬联合麻醉出现神经并发症的原因，提出以下几点预防措施：（1）准确排除禁忌症，一般而言，脊柱畸形、脓毒血症、菌血症、穿刺部位感染患者，不得进行腰硬联合麻醉。（2）根据患者实际情况，严格控制麻醉药物用量，一般情况下，麻醉平面控制在T6内，对于老年患者，可调整至T8内，而对于产妇，可调整至T9-T10区间内。临床上，一般建议先用小剂量麻醉药，麻醉平面确认后，再进行硬膜外麻醉，扩张麻醉平面与深度。（3）硬膜外穿刺进入至硬膜外腔后，避免穿破硬脊膜。（4）腰穿针刺入后，若出现突硬感，且脑脊液顺利抽出，推进立即停止，以免损伤马尾神经。（5）手术操作中，严格坚持无菌操作原则，动作轻柔，规范操作行为，避免感染。（6）麻醉穿刺时，摆好体位，尽量正中位穿刺，以免反复穿刺，避免粗暴穿刺，穿刺针最好带负压管，或者有2ml盐水的玻璃空针，边进针边试阻力是否消失，轻轻、缓慢腰麻针进针、硬膜外置管，一旦出现异感，如触电样疼痛感，进针或置管立即停止，适当调整调整硬膜外穿刺针方向，或者更换穿刺间隙。
综上，多方面因素均可能引起腰硬联合麻醉神经并发症，临床上，需综合分析腰硬联合麻醉神经并发症的原因，根据患者实际情况，结合个体化差异，采取可行的措施，预防处理神经并发症，减轻并发症对患者的影响，确保手术疗效，促使患者早日康复。
【参考文献】：
[1]许凤. 预防腰硬联合麻醉并发症的护理配合[J]. 基层医学论坛,2015,19(02):250+252.
[2]庞晓东. 对腰-硬联合麻醉并发症发生的原因和预防措施分析[J]. 当代医药论丛,2015,13(07):257-259.
[3]李玉志. 腰-硬联合麻醉并发症的国内外现状及影响因素探讨[J]. 中外医疗,2011,30(13):36-37.
[4]程武军. 腰硬联合麻醉2400例并发症分析及处理[J]. 基层医学论坛,2013,17(01):43-44.
论文作者:何龙芬
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/2
标签：神经论文; 并发症论文; 患者论文; 硬膜外论文; 局麻论文; 损伤论文; 手术论文; 《医师在线》2018年4月上第7期论文;