无锡市第二人民医院 江苏无锡 214000
【摘 要】目的：探讨颅内动脉瘤患者护理中应用循证护理临床效果。方法：根据患者存在的不同问题进行分析，制定个体化护理措施并实施。结果：50例动脉瘤患者中发生再破裂出血5例，死亡4例。结论：循证护理可减少颅内动脉瘤并发症的发生，提高颅内动脉瘤的治愈率和生存质量。
【关键词】循证护理；颅内动脉瘤；主动意识
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0285-01
循证医学逐渐在护理领域兴起，并逐渐形成了循证护理。循证护理是以有价值的、可信的研究结果为依据，提出问题，寻找证据，用实证为病人提供最佳护理。随着临床实践、健康观念及医学模式的转变，人们对护理的需求领域不断扩大，对护理质量的要求也不断提高，对护理管理提出了更高的要求[1]。 颅内动脉瘤是颅内血管壁的囊性膨出，多因动脉里局部薄弱和血流冲击而形成，好发于血管分叉处，90％位于颈内动脉系统，当患者情绪激动、血压升高等因素影响易致破裂出血，3周内有40％病例发生再出血，再出血的病死率达80％；另外血液刺激脑血管导致脑血管痉挛，若广泛脑血管痉挛则导致脑梗死。为了保证患者的生命，提高患者的生存质量，我科对50例颅内动脉瘤患者运用循证护理，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
选取2012年5月一2014年8月入住我科的颅内动脉瘤患者50例，其中男28例，女22例。年龄40～50岁4例，50—60岁39例，60岁以上7例。
2 循证护理方法
2.1 提出问题根据临床观察和文献检索确定脑动脉瘤的主要护理问题是再出血、脑梗死、脑水肿、呼吸困难及肢体活动受限，主要问题的护理措施是防止颅内再出血，改善脑循环，积极预防脑梗死的发生。
2.2循证支持根据循证提出的问题，通过检索文献，寻找不同患者护理问题的最佳证据，运用证据指导实践，制定出患者个体的护理计划。
2.3护理措施
2.3.1 再出血的预防护理颅内动脉瘤再破裂出血是脑内动脉瘤死亡的主要原因，再出血死亡率高达80％，因此，护理人员要高度重视。
2.3.1.1 一般护理 急性期绝对卧床休息，避免一切可引起血压或颅压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、便秘等，尽量少搬动患者，避免震动其头部，保持病室安静，减少探视。避免声光刺激可适当使用镇静剂，以保证休息质量，以利自然止血和脑血管修复。患者常因剧烈头痛而焦躁不安，应鼓励患者保持情绪稳定，创造安静休息的环境，避免一切精神干扰，可适当使用镇痛剂，为明确诊断需行腰穿和脑血管造影检查，患者常因惧怕而失眠，担心操作是否顺利，应向患者耐心解释，放下思想包袱，积极配合检查。提倡低渣饮食，有助于减少大便次数和大便量，但应富含有营养，多食蔬菜和水果，避免辛辣食物，戒烟酒。定时监测血压、血氧饱和度、中心静脉压，准确记录每天的出入水量。
2.3.1.2心理护理患者情绪激动或紧张时，可使动脉瘤腔内压力增高，容易在瘤壁薄弱处发生破裂引起再出血，特别是动脉瘤破裂后2周内容易再破裂出血，因此要保持病室安静，光线柔和，减少探视；护理人员操作要相对集中，动作轻柔；护士要与患者或家属进行交流，交待注意事项及疾病情况，让患者家属心中有数；对存有心理问题的患者给予心理指导，使其保持乐观态度，积极配合治疗。本组病例有5例出现颅内动脉瘤破裂再出血，出血前2例有诱因及临床表现，l例诉头痛加剧，2例有情绪激动，1例淋浴后血压升高，其中1例便秘使用开塞露排便后发生再出血。因此，在护理工作中应及时发现患者潜在的危险因素，及时处理，减少及避免再出血的发生。
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2.3.1.3疼痛护理患者由于颅内压高、脑水肿，血液刺激脑膜或脑血管痉挛常引起剧烈头痛，应向患者解释、安慰，避免患者过分紧张，遵医嘱给予止痛剂；患者出现躁动、烦躁不安，不配合治疗时应给予镇静。
2.3.1.4避免颅内压骤降行脑室外穿刺引流时，脑脊液的引流速度一定要缓慢，脑室引流瓶要高于床头15 cm，维持颅内压在120 mmH：0左右，尽量不做腰椎穿刺，若必须要做腰椎穿刺检查或治疗时，一次排放脑脊液量不要超过30 ml，穿刺后要严格去枕平卧4—6 h，以免颅内压骤降，加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂出血。
2.3.1.5减少患者用力动作(1)吸痰。过频的吸痰易损伤气管，吸痰刺激反而使分泌物增多，因此应在痰多时再进行吸痰操作，吸痰动作要轻柔，时间不能超过15 s，负压不能过大，以免导致患者剧烈用力咳嗽而使颅内压增高。可嘱患者多饮水、雾化吸入和静脉应用沐舒坦等药物以稀释痰液。对于昏迷、痰多且粘稠、不易吸出者，应予气管切开。(2)便秘的预防。患者应尽快适应卧床排便，防止控制便意，以免粪便在肠道内停留时间过长，造成便秘，护理人员应每日自右髂窝向上，再沿肋弓下缘从右至左，然后沿左侧腹部向下至小腹正中轻轻按摩2次来刺激肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂，低压灌肠并练习床上排便，也可给予开塞露，避免用力排便、增加腹压而诱发脑动脉瘤破裂，本组有1例患者使用开塞露排便后发生再出血，故在排便后应严密观察患者的意识变化。
2.3.2 脑血管痉挛的防治及护理 目前，对脑血管痉挛尚无特效疗法，临床中最常用的治疗方法是高血压、高血容量和血液稀释的3H疗法，但3H疗法对重度脑血管痉挛的患者常无效，3H疗法即高血压-高血容量-血液稀释，也称为高动力学疗法［4］，其目的在于提高灌注压，增加心输出量和增加血管内容量，并降低血黏度，以使血管痉挛引起的脑缺血减至最低程度。3H治疗时间至少维持48～72 h，或在经颅多普勒和临床监测下，当血管痉挛消失后才逐渐停止。采用3H动力学疗法可并发心肌梗死、心率失常、再出血、电解质紊乱、动脉瘤破裂等，在使用过程中须严密观察生命体征的变化。蛛网膜下腔出血早期应用钙离子拮抗剂，如尼莫地平会避免钙导致脑血管平滑肌收缩，减轻蛛网膜下腔出血后缺血性神经功能缺失［5］。脑脊液置换也是近年来临床防治脑血管痉挛常用的方法之一，在放出血性脑脊液后，减少蛛网膜下腔的积血，可减少氧合血红蛋白对脑动脉的刺激，因此也能较好地防治血管痉挛。对其他方法治疗不能取得满意疗效的患者，应用血管内治疗可取得较好疗效。常用药物有罂粟碱，一般以300 mg罂粟碱溶于100 ml生理盐水中，持续灌注30～60 min，滴注速度应根据颅内压、脑灌注压、血压和心率的变化加以调整，同时应注意随着发病时间的延迟和病情加重，血管的顺应性和对罂粟碱的敏感性降低，因此，越早应用越好。
3 小结
循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，开展以患者为中心的整体护理，用批判性思维寻求最佳的护理行为，以最低的护理成本提供最优质的护理服务。本组“例患者经循证护理后有7例发生再破裂出血，6例死亡。临床上80％蛛网膜下腔出血患者是由颅内动脉瘤破裂出血引起的，当患者以蛛网膜下腔出血住院时护士要有主动意识，观察病情及护理要有预见性，运用批判性思维原理，寻求该患者导致再出血、脑血管痉挛的原因并进行护理干预，对有心理障碍、医学知识缺乏的患者进行健康教育，减少或避免并发症发生；对有可能导致肢体、言语功能障碍的患者早期进行功能锻炼指导，以提高患者的生存质量。
参考文献
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[2] 黄人健，李秀华主编．外科护理学(M]．北京：人民军医出版社，2011：253．
[3] 段杰主编．神经外科护理[M]．北京：科学技术文献出版社，2001：131．
[4] 陈森，翼蓁，张茜，等．脑动脉瘤患者住院待手术期间动脉瘤再破裂原因分析及护理[J]．解放军护理杂志，2004，21(4)：40-41．
[5] 刘慧玲，苏颖，王丹丹，等．预防颅内动脉瘤出血63例的护理[J]．中国误诊学杂志，2011，1I(17)：4170．
论文作者:吕晶,胡雪萍
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
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