沈丽琼
楚雄州禄丰县疾病预防控制中心 云南 楚雄 651299
【摘要】目的 探讨在肺结核治疗中给予患者必要的药学监护，对治疗抗结核药所致肝损害的应用价值。方法 选择 2011年3 月至2014年10月在我单位采用 2HRZE（S）/4HR抗结核药物治疗方案的初治肺结核患者206例，随机分为干预组和对照组，分别为114和92 例。治疗期间干预组在对照组基础上给予药学监护，观察记录治疗过程中肝损害的发生情况和主要临床表现。结果 干预组肝损害发生率明显低于对照组，发生时间明显延后；两组不良反应都有腹胀腹泻和全身乏力，但干预组发生黄疸和肝大不良反应明显少于对照组，差异有统计学意义（ P＜0.05）。结论 在肺结核治疗中给予患者必要的药学监护，对抗结核药所致肝损害做到早发现、早预防和早治疗有助于患者顺利完成全程治疗。
【关键词】药学监护；抗结核药；肝损害
[中图分类号] R825.2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-078-02
抗结核药物的不良反应发生率多数情况下随着用药时间增加而上升，其中以肝脏功能损害最为明显，而抗结核药所致肝损害是患者中止治疗的主要原因之一。了解和掌握抗结核药物所致肝脏损伤的发病机制及危险因素至关重要，同时对患者进行必要的药学监护，减轻或避免肝脏损害，使抗结核的治疗方案顺利完成，是抗结核治疗的关键。我们在肺结核治疗中给予患者必要的药学监护，对抗结核药所致肝损害做到早发现、早预防和早治疗获得了较好治疗效果，现将报道分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011 年3 月至2014 年10 月在我单位采用 2HRZE（S）/4H R方案治疗初诊肺结核患者206例，其中男49例，女42例，年龄14～75岁。随机分为干预组和对照组，分别为114和92 例。干预组中，男61例，女53例，平均年龄（44.2±6.5）岁。对照组中，男53例，女39例，平均年龄（46.2±4.4）岁。试验前两组患者在性别、年龄、病程等一般资料对比中无明显差异（P＞0.05），存在可比性。
1.2 入选排除标准
纳入标准：①初诊患者通过临床诊断、X 线等影像学检查、痰涂片或培养结核菌等实验室检查确诊为肺结核〔1〕；②同意接受6 个月规范治疗；③自愿参加本次研究，签署知情同意书。
排除标准：①肝肾功能异常的患者；②患有精神疾病，不能配合完成随访调查的研究对象。
1.3抗结核药物致肝损害的诊断标准
抗结核药物致肝损害类型可分为：①单纯肝细胞损害，丙氨酸转氨酶（ALT）＞2×正常值高限（ULN），碱性磷酸酶（ALP）正常或ALT/ALP≥5；②胆汁淤积性肝损害，ALP＞2×ULN，ALT正常或ALT/ALP＜2；③混合性肝损害，ALT、ALP均升高＞2×ULN，ALT/ALP比值在2～5之间。
损害程度分级：①轻度肝损害，ALT2～5XULN，总胆红素（TBIL）正常；②中度肝损害，ALT5～10×ULN或ALT＜5×UNL，但TBIL2～5×ULN；③重度肝损害，ALT＞5×ULN，TBIL＞5×ULN。
1.4 治疗方法
所有初诊患者均采用2HRZE（S）/4HR抗结核药物治疗方案〔2〕。治疗期间干预组在对照组基础上给予药学监护。
监护原则：在监测到患者在使用抗结核药物发生肝功能异常和轻度肝损害，在排除原有肝胆疾病、病毒性肝炎以及其他诱因如酗酒、合并使用其他肝毒性药物的可能后，给予保肝治疗的同时继续抗结核治疗；中度肝损者建议停用一切可致肝损的抗结核药，并给予解毒、保肝和降酶等处理；对于出现重度肝损患者则应立即停用所有抗结核药，并及时给予保肝药物加速肝细胞解毒，促肝细胞修复和对症处理。
监护方法为：在开始抗结核治疗的前2个月每周或每2周检查1次，以后再根据情况延长检查间隔时间，主要观测指标为AST/ALT和TBIL水平。当检测指标升高但没有达到高于正常值2倍水平时，对患者的临床症状给予密切观察；当高于正常值2倍还没有达到高于正常值5倍水平时，在加强监测的同时给予保肝药物治疗；当血清ALT水平超过正常值5倍以上，或ALT超过正常值3倍以上伴有明显的黄疸和（或）肝炎症状，包括乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、右上腹不适、黄疸、肝肿大等症状时均应及时停药，并加强保肝治疗。当ALT恢复至正常值2倍以下后，可首先恢复利福平和（或）乙胺丁醇的治疗；3～7天后，复查肝功能，如ALT没有进一步升高，可继续加用异烟肼，依此类推，逐渐恢复抗结核药物的联合治疗。如果ALT再次升高或出现肝炎症状，则停用最后加入的药物。
1.5 观察指标和方法
统计肝损害与未出现肝损害患者的例数，计算抗结核药物所致肝损害率。对比分析两组患者肝损害发生率和发生时间上的差异；对比分析两组患者肝损害发生主要临床表现上的差异。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料利用χ２检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肝损害发生率比较
干预组114例结核病患者，发生肝损害6例，肝损害发生率为5.3%；对照组92例结核病患者，发生肝损害15例，肝损害发生率为 16.3%；两组之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组患者肝损害发生率和发生时间比较
干预组患者肝损害发生在治疗后1个月，与对照组比较，明显延后；治疗后1个月内肝损害发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表1 肝损害发生率和发生时间比较
3 讨论
据世界卫生组织统计资料显示，结核病在全球范围内发病率呈急剧上升趋势，死亡率居传染病之首，我国是世界上肺结核患者最多的国家之一，2010年的新增病例有100万例，在全世界病例总数中占11%。一线抗结核药物包括异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。随着抗结核药物临床应用，其不良反应也随之增加。抗结核药物的不良反应包括肝损害、肾损害、过敏反应、听神经视神经损害、其它中枢及外周神经损害、血液系统损害、关节痛等，其中以肝脏毒性反应最为显著。结核病患者在长达6～8个月的治疗过程中，常因不良反应不得不停药或换药，乃至危及生命。
抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇较易导致肝损害，发生率从2.5%至34.9%不等，与种族、地区、病毒性肝炎流行、抗结核治疗方案、药物致肝损害诊断及统计样本等因素有关。
抗结核药引起肝损害的机制尚不明确，目前公认是肝细胞中毒和变态反应。肝细胞中毒主要是由于药物代谢引起，能引起肝脏损害或胆汁分泌障碍，与剂量大小有关，且与基因多态性有关；而免疫介导的变态反应或过敏性肝损害仅发生在少部分的患者〔3〕。
研究报道抗结核药物致肝损害发生率为3.74%，发生时间多在抗结核治疗强化期内，肝损害发生的中位时间为33天〔4〕。也有报道说肝损害发生的时间于服药后1周内就出现，于服药后3周～4周发生率最高。因此，对结核病患者于抗结核治疗开始就应加强临床及肝功能监测〔5〕。
通过我们研究发现，为抗结核治疗患者提供药学监护，肝损害发生时间明显延后，发生率明显降低；发生黄疸和肝大不良反应明显降低。
总之，为抗结核治疗患者提供药学监护，既可防止和减少因抗结核病治疗而导致肝损害的发生，又可避免保肝药物不合理使用而出现的不良后果，从而促进合理化用药水平的提高。
参考文献
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[2]戴元荣，许瑞玉，吴立琴. 2010年欧洲结核病治疗指南解读.浙江医学，2011，33（6）：789-790，799.
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[4]罗丹.抗结核药品不良反应研究及其应对策略探讨.广东医科大学，2010年5月.
[5]高东生，杨瑞文.抗结核药物所致肝功能损害76例临床分析.基层医学论坛，2012，16（17）：2196-2197
论文作者:沈丽琼
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/23
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