中国中医科学院广安门医院南区骨2科病区 北京 大兴102618
老年人肩关节陈旧性骨折脱位在临床中并不少见，但采取手术治疗的并不多见，治疗方法尚无一致的观点。反式肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty,RTSA)被认为是过去40多年来，肩关节重建手术中最具影响力的技术革新之一。对很多中国患者来说，肩关节置换比较陌生，肩关节置换整体而言，低于髋、膝关节发病率，因而手术量也低，但是近些年随着肩关节镜运动医学的开展，肩关节越来越受到大家的重视。
【关键词】肩关节陈旧性骨折：脱位：人工反肩关节置换；护理；围手术期
1 临床资料
患者女性，69岁，因外伤后右肩肿痛、功能障碍28天，之前经休息及保守治疗不能缓解，于2017年04月27日以“右肩关节陈旧性骨折脱位”诊断入院，于2017年05月04日在全麻下行右肩反肩关节置换术，于05月31日出院。
2 术前护理
2.1 术前评估：评估患者的饮食、睡眠、心理状况、及肢体疼痛的耐受度；配合医师进行肺功能及血气分析等检查，查明有无呼吸循环等合并症形成的高危因素，并积极预防与及时处理；评估患肢末梢血运感觉活动情况，右肩关节活动严重受限，外展上举不能；评估患肢肿胀程度：1度：患肢皮肤较正常皮肤紧张，但皮纹存在；2度：患肢皮肤较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高。但无张力性水泡出现；3度：患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明亮增高，且出现张力性水泡。
2.2 心理护理：为患者讲解骨折治疗方法、作用、预后、护理配合方法，告诉患者骨折并不可怕，积极配合、积极乐观的心态有利于加快骨折愈合速度。耐心的倾听患者的心声，尽可能帮助患者，满足患者的合理需求，护理动作要轻柔，态度和蔼。 引导患者家属对患者给予更多的关心、照顾、理解，与患者交流，让患者可以将心中顾虑说出来，然后根据焦虑原因选择有效的对策。引导患者学会控制自己的不良情绪，深呼吸，让自己平静下来。使患者树立积极健康的心态，优化治疗效果。
2.3 术前训练：训练呼吸练习，指导患者做患肢的握拳和伸指活动，腕关节和肘关节
的屈伸活动，旋前、旋后活动，每天3次，每次30 min，以促进血液循环、利于肢体肌力恢复。
2.4 术前准备：备皮（操作时防止损伤皮肤）、洗澡、更衣、做好胃肠道准备、抗生素皮试、备血、术前常规禁食、禁水12ｈ，术晨取下假牙，贵重物品交家属保管。向患者讲解全麻术后常见问题，告知应用镇痛药物的重要性及镇痛泵可能产生的副作用，指导正确使用镇痛泵的方法。嘱患者保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静药物，以保证充足的睡眠。
3 术后护理
3.1 患肢的观察和护理：密切观察患者患肢的手指血液循环、感觉、运动情况、皮肤色泽、温度，肿胀情况，伤口敷料有无渗血、渗液，发现渗出应及时更换，保持清洁、干燥，进行各项治疗和护理时均严格无菌操作，预防术后伤口感染。切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症之一，临床表现为切口红肿、发热、疼痛、渗液，一旦发生，处理较为困难，早期需清创处理，严重者需取出假体，可导致关节置换失败。
3.2 体位护理：术后即刻给予心电监护， 持续低流量氧气吸入，密切监测患者生命体征、意识及血氧饱和度。术后6小时内采取去枕平卧位，禁饮食，将患肢上臂、前臂自然固定于前臂吊带上，保持患肢外展0°、外展上举20°，使肩关节处于旋转中立位，术 后６ｈ后可取半坐卧位或健侧卧位，翻身时避免压迫患肢，绝对严禁患肩卧位，以免置换的肩关节受压，发生杠杆作用，导致肩关节脱位。术后第１天可下地行走，翻身站立时患肢90°位吊带制动，颈部受压部位垫吸汗纱布，在保持患肢屈肘90°的情况下，随时调整前臂吊带的位置以及松紧，不可过紧或过松， 患肢腋下保持干燥，清洗后涂爽身粉，垫吸汗手绢并及时更换。
3.3 引流管的护理：术后放置常规引流，引流管外接引流球或引流袋，一般于术后第二天拔除引流。如更换时，引流袋或引流瓶内的液体量超过 30ml 或每日引流量超过 100ml，引流管暂时不予拔除直至更换时小于 30ml。同时，导管固定期间保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落，注意观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性状及量，出现异常及时通知主治医师。
3.4 术后疼痛护理：保持病室的安静，术后协助患者取舒适体位，冷敷以减轻炎性水肿。手术后由麻醉师配置镇痛泵进行镇痛。及时动态评估患者的疼痛程度、耐受力，制订相应的镇痛方案，减轻疼痛。术后进行各种治疗及其他护理操作时，动作应轻柔，准确到位，从而减少直接的刺激，以免加重疼痛。教会患者进行深呼吸、慢节律呼吸等放松训练。患者术中一般接受神经阻滞或全身麻醉。通常情况下麻醉所产生的镇痛效果可维持至术后 4 至 18 小时，其时间长短与药物类型有关。此外，还有些常用方式可以减轻患者肩关节术后的疼痛程度。患者自控式镇痛法是较为常用的术后镇痛方法，其镇痛效果可长达术后 24 小时[1]。国外研究表明，放置外周神经导管同样可以达到镇痛的目的，该种方法通过放置在软组织内的导管将麻醉药物向神经鞘内输注[2]。评估患者疼痛程度。患者疼痛评分＞5分时，遵医嘱给予洛芬待因1片口服，必要时遵医嘱肌内注射哌替啶50mg。
3.5 功能锻炼：术后早期功能锻炼对于肩关节功能恢复非常重要患者全麻清醒后，即 开 始肘以下主动功能锻炼，指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、前臂的训练。嘱患者尽最大努力练习，包括手部抓握、伸展，腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏、环绕，前臂旋前、旋后，肘关节屈曲、伸展。术后康复锻炼一般分为３个阶段。第一阶段（术后１周内开始）：术后第１天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第３～４天开始被动活动肩关节外展、内旋及外旋。频 率３次/ｄ，１０个/次。肩关节前屈：患者平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持１ｍｉｎ。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肩关节体侧外旋：患者平卧床上，患侧肘关节屈曲９０°并紧贴在体侧，健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持１ｍｉｎ。肩关节外展：患者平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持１ｍｉｎ。肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健 侧 手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持２ｍｉｎ。术后２周拆线后进行三角肌等长收缩训练，均为３次/ｄ，１０个/次。三角肌等长收缩训练：患者平卧床上，患侧手握拳，肘关节屈曲９０°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方、外侧、后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。术后３周行钟摆运动，预防肩关节僵硬及挛缩。第二阶段（术后３～６周开始）：除吊带后主动辅助关节活动训练，在前期的锻炼基础上加强抗阻力训练。站立位双手持棍，利用棍棒健手带动患手等进行前屈、外展、外旋等练习，均为３次/ｄ，５～１０个/次，继续进行肩部肌肉等长收缩练习。第三阶段（术后７周～１年）：此阶 段除继续强化之前的动作之外，可进行牵拉和力量练习，鼓 励患者进行简单的日常生活功能训练，如洗脸、吃饭等。肩周肌力及耐力训练，以达到肩带肌群的稳定。人工肩关节置换术后康复锻炼大约１年，需要向患者详细交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性，从而使患者最大程度的配合[3]。
4术后并发症的护理 肩关节置换术后的并发症种类与其他关节置换手术基本相同，主要是出血、感染、关节脱位、肩袖损伤、下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞等。护理人员通过观察切口周围的肿胀情况、引流量及液体颜色可以及时了解有出血情况。术后感染并不常见，但却十分严重，通常表现为患处的红、肿、热、痛，严重者可直接导致手术的失败。为预防感染的发生，应积极治疗基础疾病，如免疫障碍性疾病、糖尿病等。术中和术后遵医嘱给予预防感染治疗，监测患者体温、心率等生命体征变化，必要时复查血常规、血沉等指标，发现异常及时告知主治医师。对于老年患者，术后应加强基础护理，鼓励患者做有效咳嗽和深呼吸，辅助患者翻身、给予叩背，以预防坠积性肺炎[4]。保持切口外敷料的整洁干燥，如有明显渗出及时更换。严格遵循无菌操作的原则，定时检查引流管及引流袋情况。此外，术后还应鼓励患者补充营养，增强机体的抗病能力[5]。活动范围的改变和疼痛加重是脱位的主要表现。专科护士应及时发现患者的异常表现并通知主治医师以做出恰当评估和调整治疗方案。肩袖损伤是最常见的并发症[6]。通常是由于过早的做肩关节的外旋动作所引起，故应要求患者术后 6 周内限制肩部活动，避免做外旋动作[7]。下肢深静脉血栓形成一般通过观察患者下肢肿胀程度及彩超结果进行判断。
5出院指导 肩关节反肩置换，患者患肢功能的恢复需要较长时间，康复训练大多在出院后进行，患者出院后加强出院指导，告知其注意事项。鼓励营养摄入以促进组织修复，加强体温的监测，防止感染。鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活训练，避免患肢提重物，禁止作投掷运动，防止人工肩关节头脱位、松动甚至假体柄折断[8]。出院后1、2、3、6个月及1年随访，了解患者康复情况，及时修订康复计划。
6 小结
进入21世纪，人口老龄化已成为全球面临的重要公共卫生问题和重大社会问题。满足老年人的健康需求，提供优质的老年病人护理，提高老年人的生活质量，维护和促进老年人的身心健康，已成为护理领域的重要课题。高龄患者手术风险大，术后护理及观察更为重要，该患双肩反肩置换，护士在术后的体位护理要严格管理，功能锻炼的指导要具体、细致，肩关节置换的功能锻炼要持续12~36个月，故右肩置换术后的功能锻炼不能仅停留于术侧，对左肩的功能锻炼也要进行指导，现左肩置换术后1年，肩关节外展130°，内收20°，外旋30°，内旋105°，前屈140°，后伸15°，还须强化肩部肌群的抗阻训练，增强肩关节的灵活性及协调性训练，良好的护理对术后早日康复起着至关重要的作用。
参考文献
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作者简介：屈双梅 女 专科 主管护师 北京大兴区广安门医院南区骨二病区 13520653437
通讯作者：王朝娟Email:104488621@qq.com
论文作者:屈双梅
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/18
标签：肩关节论文; 术后论文; 患者论文; 肱骨论文; 肘关节论文; 功能论文; 疼痛论文; 《中国医学人文》2019年第02期论文;