（百色市人民医院神经外科；广西百色533000）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）01-0211-01
脑卒中后吞咽障碍是常见并发症，它可引起肺炎、营养不良、脱水、甚至死亡等[1]。急性脑卒中后约有78% 患者出现吞咽障碍[2]，约50%患者可在1个月内自动恢复吞咽功能[3]，但仍有13%的患者长期患有严重的吞咽障碍[4]。神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是低频电治疗的一种，该技术已被广泛用于治疗吞咽障碍患者。本文现将对其最新研究进展做一综述。
一、吞咽的机理与NMES作用机制
目前认为NMES治疗卒中后吞咽障碍的机理主要有两点： 一、吞咽肌群主要是II型肌纤维，而NMES可选择性激活II型肌纤维，引起吞咽和关节肌肉群的收缩，从而增强其收缩功能[5]；二、由于大脑皮层的适应性，低频脉冲电刺激通过神经反射作用于大脑，通过刺激感觉神经上行纤维建立新的吞咽运动传导通路，在吞咽反射弧的恢复和重建方面起重要作用[5，6]。
二、NMES电极放置位置及相关参数
吞咽是一种复杂的反射，涉及舌骨上肌和舌骨下肌等多个肌肉群的联合活动，因此，电极放置对神经肌肉电刺激非常重要，尤其是对小而重叠的吞咽肌群。
甲状舌骨肌由于其位置深，较难得到有效刺激。因此，国内通常将电极底部放于甲状腺切迹之上[7]。大多数舌骨下肌向胸骨下方降低舌咽复合体,因此，当电极放置在甲状软骨上和周围时，动作电位刺激使喉部向下拉[8]。
NMES电极绝大多数放置的位置是颈前区皮肤，具体位置的放置目前仍未得出统一的结论。Meng等[2] 应用NMES治疗脑卒中后吞咽障碍，在一组患者中，将一对电极置于舌骨上区两侧，另一对电极置于甲状软骨上、下缘，另一组患者中2对电极均置于舌骨上区，其中一对位于颏舌骨肌运动的两侧，另一对置于舌骨肌运动区的两侧；经其他相同条件治疗后两组患者吞咽功能均有改善且无统计学差异(P > 0.05)，但电极均置于舌骨上区组患者舌骨前移距离更明显。同样的，Nam等[9]应用NMES治疗脑卒中后吞咽障碍，一组为舌骨上刺激组，两对电极均置于颏下区，一对电极分别置于同侧下颌角与颏的中点，及颏与舌骨角的中点，另一对电极置于对侧相同位置；另一组为舌骨下刺激组，一对电极置于舌骨角上的舌骨上肌，另一对置于舌骨下中线的舌骨下肌；经其他相同条件治疗后两组患者喉最大上抬幅度、舌骨最大前移距离和速度均有明显改善，但无统计学差异(P > 0.05)。
NMES治疗基本参数包括电流强度、频率、脉宽、刺激时间、间隔时间等，目前尚无统一的治疗参数。常用电流量0～28mA，频率80～120Hz，一次刺激时间多为30～60分钟，治疗时间多为2周至4周，每周间隔2天[10]。电流强度能调节神经募集，电流量越大穿透神经越深，有更多神经细胞达到阈值后产生动作电位，导致肌肉收缩。
目前，临床上更多的是有关电流强度的研究。NMES治疗卒中后吞咽障碍患者，在给予的电流强度达到动作电位阈值时，相关吞咽肌肉收缩，即动作模式；当电流强度低于阈值又能使患者恰好感受到颈部皮肤刺痛感，称之感觉模式。两种模式已广泛应用于临床，其安全性和有效性也得到证实[3，11,10]。但有学者认为运动模式下，需要患者能够配合吞咽以对抗电刺激的阻力才能完成；此外，运动模式含有一定风险包括喉下移，可能引起渗入/误吸[8]。而感觉模式下不需要患者配合，不影响吞咽肌肉收缩，特别对急性卒中患者可能更加安全、有效[3]。
运动模式NMES诱导肌肉收缩，增加肌肉活动；而感觉模式NMES通过中枢模式发生器增加对中枢神经系统的局部感觉输入，以诱导吞咽动作，引起感觉和运动效应，并且感觉刺激可能在大脑皮质的重建、增强脑的可塑性和对吞咽功能控制的恢复其作用[11]。
Zhang等[12]使用NMES治疗延髓梗死后吞咽患者，将患者分为3组，都给与传统治疗，其中2组再分别给与感觉模式与运动模式NMES，结果显示给予NMES组的患者在改善生活质量和吞咽功能方面优于传统治疗组（P<0.05），而其中感觉模式组又优于运动模式组（P<0.05）。Hamada等[3]通过感觉模式NMES治疗急性卒中后吞咽障碍患者，与传统治疗组相比，NMES组患者肺部感染率明显降低（P<0.05）。
三、NMES治疗脑卒中后吞咽障碍
目前，大量临床试验证实了NMES治疗卒中后吞咽障碍的的显著优势；一些研究认为NMES与传统治疗应用于脑卒中后吞咽障碍均有效安全，两者没有显著性差异[13，14]；也有研究得出认为NMES单独使用时没有效果[15]。近年来，更多的研究证实了两种方法相结合治疗脑卒中后吞咽障碍，要优于单独一种方法[13，14，16,17]。chen等[10]报告的一篇meta分析显示，传统治疗与NMES结合似乎比单独传统治疗对于改善脑卒中后吞咽困难在短期内更有效；但单独NMES治疗与传统治疗对比，却并未显示出优越性。
在正常情况下肌肉收缩首先是I型肌纤维参与，随后才是II型肌纤维；而NMES治疗时却首先是I型肌纤维参与收缩。当传统治疗与NMES相结合时，I型和II型纤维的同步作用可以产生更大的吞咽肌力，对吞咽障碍者的肌肉 再塑更有效[18]。这可能是两种方法结合优于单一一种方法的原因。
四、结论
NMES是一种安全有效的治疗脑卒中后吞咽障碍的方法，值得在临床上推广应用；NMES与传统治疗相结合，效果更为显著。关于其参数设置、电极置入位置等问题还没有统一的结论，需要更多深入研究。
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论文作者:陆明雄 秦国文
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月1期
论文发表时间:2019/4/1
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