烟雾病患者颅脑外伤后伤残程度评定
柯 技 王树法 刘 泉
湖北警官学院，湖北 武汉 430030
摘 要： 涉及到伤病关系的法医学鉴定，损伤及伤残程度的鉴定相对比较困难。笔者碰到一例自身患有先天性脑血管畸形(烟雾病)的被鉴定人，交通事故造成颅脑损伤后出现较为严重的脑功能障碍，如何准确评价伤病关系是难点。本文通过对此案进行分析，明确其最终后果究竟是损伤亦或疾病所致，以期为类似案例的法医学鉴定提供参考。
关键词： 法医临床学；烟雾病；伤残程度评定
道路交通事故后颅脑外伤是一种常见的损伤。由于各种原因的暴力(直接外力中的加速伤和减速，间接外力中的头部过伸、过屈、旋转等)作用都可以造成颅脑损伤，所以颅脑损伤在全身各部位损伤中比例最高且都较复杂。法医学检验鉴定中，当都位于头部的头皮、颅骨与脑组织同时遭受损伤时，由于对人体造成的后果不同，不同组织的损伤程度并不一定一致，严重的脑损伤或者脑部疾病往往产生较为严重的后果，它们最终决定损伤和伤残程度。如果脑部疾病和脑部损伤先后发生于同一人身上，也就是疾病和损伤同时存在时，那么损伤及伤残程度的鉴定相对会困难得多。法医首先需要证实脑损伤是否存在，分析脑损伤发生的机制，判断脑损伤的严重程度；然后需要了解被鉴定人脑部原发疾病的相关知识，主要包括疾病的症状、体征、发病机制等；最后，判断损伤与疾病的先后顺序，综合分析它们之间的关系。
总之，我们的研究结果表明：按规律联合按需服用西地那非能安全有效地改善合并PE的ED患者的勃起功能，如勃起功能获得改善，多能使患者的PE得到明显改善。PE未能改善的患者多为中重度ED，虽然这部分患者IELT无明显改善，但是却能显著改善他们的配偶性生活满意度。
脑血管畸形是人的先天性脑血管疾病，是指脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响[1]。对于年龄较轻(一般在45岁以下)，不伴有高血压，亦无情绪波动和脑血流过度灌注的脑出血者，应考虑脑血管畸形引起出血的可能性[4]。临床法医学鉴定中有时会碰到自身有脑血管畸形的被鉴定人，外伤前无神经系统症状，在遭受头部外伤后出现症状、体征的案件，如何准确的评价其损伤、伤残程度，其损伤与疾病的关系判断是鉴定的重点。作者碰到一例，详细情况如下：
晓波主编嘱我为新一年的《星火》开个专栏，从个人的角度对文学现场做一份评述。这是一个很好的选题，在注重信息量的同时，又强调个性化的视角和表述，在新闻、评论和随笔之间形成一种融合性的表达，不求大而全，不想板起面孔做权威，只是作为一个文学从业者，把置身其中的点滴感触，与读者坦诚交流。我当然不是最合适人选，但是也确被晓波主编的诚意和《星火》近两年的改观所打动，故冒险一试。写得好，也许能触动读者的一点思索；写得不好，就算自言自语的陋见。无论如何，我定当尽力，自此养成随时纪事的习惯，和《星火》一起，为我们心中那也许是很微弱的理想星火做点实事。
一、案例资料
陈某，男，33岁，法官。既往有烟雾病史。2017年6月21日，因乘坐的大客车发生翻车事故而受伤。伤后次日即出现言语障碍，第三天加重。伤后7天医院查体见：神清，不全运动性失语，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。口角右斜，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力正常。头颅CT、MRI示右大脑中动脉供血区及双深部白质多发病灶。做全脑血管造影为烟雾病。2017年11月3日来我院鉴定中心要求行伤残程度，劳动能力鉴定。法医检查情况：神清，一般情况尚可，自行步入门诊，能正确回答问题，但吐词欠清晰，语速慢，连贯性欠佳，伸舌稍左偏，反应稍迟钝。右枕部见一长约3cm条状疤痕，四肢肌力正常范围，但左侧较右侧弱(远端肌力Ⅴ-级)，左手活动不利。仍诉有复视存在。阅送检系列CT片，见右颞顶枕叶多发性病灶(软化灶)，颅骨未见骨折，未见明显颅内出血。
二、伤残程度评定
本例中据法医检查所见及送检临床资料记载伤情及特检片审核，认为被鉴定人2017年6月21日交通事故后头部外伤史存在，主要损伤为Ⅰ级脑外伤、头皮挫裂伤。被鉴定人伤后次日即出现言语功能障碍，并有左侧肢体运动功能障碍，经头颅CT及磁共振检查，发现右颞、顶、枕叶多发性梗塞灶，全脑血管造影诊断有“烟雾病”存在。因此，分析认为被鉴定人的言语、肢体运动功能障碍是在原有疾病基础上产生的，在外伤(Ⅰ级脑外伤、头皮挫裂伤)、疾病(烟雾病)均存在的情况下，才造成其现在的后果，也就是说外伤实际上是增加疾病损害结果发生的不可或缺的条件，外伤和疾病的作用基本相等，属于共同因果关系。
烟雾病(Moyamoya disease，MD)一种是病因未明的、以双侧颈内动脉(internal carotid artery，ICA)终末端进行性狭窄甚至闭塞，以及异常颅底血管网形成为主要特征的脑血管疾病，1957年首先由Takeuchi提出[2]，因这些异常血管在血管造影上似“烟雾状”，Takeuchi将该病命名为Moyamoya病(日文“烟雾”义)[2]。MD患者可表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、缺血性脑卒中、自发性颅内出血等[2]。
综上所述原因，被鉴定人外伤后导致不全运动性失语、左上肢远端活动不利、复视等，尤以言语障碍对其日常生活、工作能力及社会交往能力影响明显。鉴于其伤后遗留病情为复合性，依据《人体损伤致残程度分级》标准附录A.7款之规定，综合考虑评为七级伤残，相当于一般劳动能力丧失40%。因被鉴定人病理基础明确且程度较重，外伤属共同因果关系，损伤参与度难以明确界定，建议以不超过50%为宜。
三、分析及展望
法医学因果关系思维方式是指对损伤、疾病及其伤病现象进行调查、研究、分析、综合判断过程中的一系列医学原理、法学法理、哲学哲理层面的思维活动[3]。在本案的法医学鉴定中，被鉴定人在受伤前已患有烟雾病，却仍能正常从事法官这一脑力劳动为主的本职工作，在受伤后才出现临床症状。此时，鉴定人一定要明确损伤与疾病的因果关系，才能正确地评定损伤程度。民事赔偿案件的伤残等级评定，法医需明确以下问题：除了确定直接因果关系外，还应该考虑可能的概率；此外还应分析损伤在后果中的比例，为委托方划分赔偿的比例提供可参考的意见。
网络采集的招聘信息由于存在大比例的缺失数据，可能导致外籍人才需求被低估。所以有必要进行更详细的企业问卷调查。
总之，在涉及到伤病关系的法医学鉴定中，法医要从三个方面来综合考虑、分析：首先，在医学层面上考虑疾病的诊断是否准确；其次，在哲学层面上严格按照辩证唯物主义的观点，明确损伤是否是疾病发生、发展的原因；最后，从法律层面上确定好因果关系及外伤参与度。在整个鉴定过程中，坚持从客观实际出发，坚持具体问题具体分析、坚持理论联系实际、坚持实事求是，力争为司法活动提供相对准确的参考意见，最大限度的维护司法公正，维护社会公平正义。
[ 参 考 文 献 ]
[1]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：632-660.
[2]杜彦挺，潘亚文.Moyamoya病的诊断和治疗的研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(12)：761-763.
[3]刘世沧，吴军，等.法医临床学[M].北京：中国人民公安大学出版社，2002：81-82.
[4]范利华，吴军，牛伟新，等.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：6-10.
中图分类号： D919.4
文献标识码： A
文章编号： 2095-4379- (2019 )13-0075-02
2016 年度湖北省教育厅科学研究计划指导性项目：《道路交通事故所致人体损伤特点及对应车辆痕迹关系的应用研究》(项目编号：B2016256 )。
作者简介： 柯技(1980- )，女，汉族，湖北武穴人，硕士，湖北警官学院刑事技术与情报系，讲师，研究方向：法医学，刑事技术。