王玲 （ 浙江大学医学院附属儿童医院心内科 浙江 杭州 310052）
【摘要】 总结一例应用ECOM治疗暴发性心肌炎的护理。护理要点是严密监测血气分析，血流动力学，活化凝血功能等，严密监测生命体征变化及呼吸机管道的使用，积极预防并发症的发生。该患儿经过积极及时抢救治疗后痊愈出院。
【关键词】人工膜肺氧合；暴发性心肌炎；患儿；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）12-0261-02
ECOM全称为（extracorporeal membrane oxygenation），也叫人工膜肺，主要原理是将静脉血引出体外，经过人工心泵驱动，血液流经人工膜肺进行氧合，然后回输体内，从而替代心肺功能进行生命支持。暴发性心肌炎起病急，进展快，多突发心力衰竭、心源性休克和阿-斯综合征，病情危重且易恶化，如抢救不及时，预后极差，所以及时抢救至关重要[1]。我科于2015年7月成功应用ECOM技术抢救一名暴发性心肌炎患儿，现将护理体会介绍如下。
1.病例简介
患儿，男，6岁7月，因“乏力、纳差2天”22/7晚入院，当地心超示：二尖瓣三尖瓣，肺动脉瓣少量返流，左室收缩功能未见减退（EF59%），心包积液，心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V6ST段压低0.1-0.3mv）。当时面色略苍白，气促，心律齐，血压77/44mmHg，告病危，予鼻导管吸氧，心电监护，记24H尿量，予多巴胺5ug/kg.min泵注升压强心，予VC、贝科能静滴，瑞安吉口服营养心肌治疗。23日凌晨突发大汗淋漓，气促，sPO2 89%～91%，三凹征明显，心律不齐，110-120次/分，可闻及早搏，呕吐2次，感胸闷不适，血压监测为70-79/44-46mmHg，改面罩吸氧，甲强龙、丙球静滴，调整多巴胺剂量后患儿仍乏力气促，末梢灌注差，完善床边心电图示“完全性右束支传导阻滞ST段显著压低”，患儿心肌缺血严重，末梢灌注差，考虑暴发性心肌炎，心源性休克，心包积液予转ICU治疗。予力月西镇静，加用利尿剂减轻心脏负荷。23日中午仍无改善，予在全麻下行ECOM置管术，术中取右锁骨上横切口，分离颈动脉及颈内静脉，置入动脉及静脉插管，手术过程顺利。7月23～28日行ECOM替代治疗过程中，SIMV呼吸机辅助呼吸下sPO2平稳，予力月西联合芬太尼镇静、维库溴铵维持下人机协调。定期检测血压血气变化，检查ACT了解凝血情况，调整肝素剂量，予静脉营养及定期输血浆保持身体机能，并严格注意出入量情况，加用稳可信及海正美特抗炎治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆28/7 ECOM及呼吸机撤机后患儿生命体征平稳。复查心超示：室间隔稍增厚，三尖瓣轻度返流，EF0.69。动态心电图示：窦性心动过速，房性早搏，偶成对，偶呈二、三联律，偶呈短阵房性心动过速。8月4日病情平稳转普通病房继续治疗，住院22天后好转于12/8出院。
2.护理
2.1 ECOM机器运转及管道的管理
①定时检查ECOM环路各处的连接是否牢固，管路是否有松动与滑脱，避免出现管道折叠与扭曲。②离心泵运转期间，保持血液流速稳定，发现异常时报告医生。同时定期监测血气，了解最新的血流动力学变化，如记录肺动脉压、肺动脉楔压、心输出量、动脉压及平均动脉压等。维持动脉氧分压达到90mmHg以上[2]。ECOM对全身的灌注是否足够，通过肾的灌注反映出来，严密记录24小时尿量情况，了解全身灌注情况。
2.2 病情观察
2.2.1在ECOM治疗期间，持续监测心率、心律、血压、sPO2、体温变化，给予留置导尿，严格记录每小时尿量及24小时尿量，监测每日体液平衡，每日消毒尿道口、定期更换引流袋，做好导尿管护理。观察四肢末梢循环情况，注意口唇、甲床颜色及皮肤黏膜温度、色泽。
2.2.2 ECOM运行期间需应用肝素抗凝，因此每4小时左右监测激活凝血时间（ACT）[3]，了解肝素化情况，并观察全身皮肤情况，有无出血倾向。
2.2.3呼吸机管道护理，保持呼吸机管道固定妥当通畅，气管插管期间Q3h电动吸痰，定期翻身拍背，同时气管插管3天后Q4h气囊放气进行减压。保持护理道通畅，每日抽血查血气分析以及床边拍片并根据结果及时调整呼吸机的参数[4]。
2.3 营养支持护理
ECOM治疗期间，予胃肠减压，Q4h抽胃液，给予静脉高营养，丙球，白蛋白，血浆红细胞输注[5]，静脉高营养液中应禁用脂肪乳剂，因为脂肪与ECOM机器接触后，会加速微孔膜氧合器的血浆渗漏，缩短机器使用的寿命。撤离ECOM后，给予高热量、高维生素、适量蛋白质、清淡易消化的饮食。避免给予过量蛋白质，加重肝肾功能的损伤。
2.4 基础护理
给予患儿每天的口腔护理，Q2H给予翻身拍背，注意翻身时保持管道的固定妥当、通常，保持皮肤清洁干燥，保持床单位清洁，避免床单潮湿及褶皱，保持患儿的机体功能位，预防压疮的发生。该患儿应用咪达唑仑(力月西)、盐酸吗啡、枸橼酸芬太尼等镇静剂，以及约束带适当保护肢体，使患儿在安静、安全的状态下接受治疗，以防意外拔管。
2.5 并发症的观察与护理
①出血。ECOM运行期间，运用肝素抗凝过程中出血是最常见的并发症[6]，严重出血如颅内出血、气管出血可危及生命。因此要严密注意观察有无出血情况，监测出凝血功能、血小板计数。注意观察伤口、穿刺针眼、大便、全身黏膜等有无出血，及时处理出血情况。②感染[7]。应用ECOM治疗，创伤大、管道多、介入性操作多，易继发感染，因此应严格执行消毒隔离制度，需严格无菌操作，并密切观察伤口有无红肿热痛等感染征象，定时做血、尿细菌培养，遵嘱使用抗生素，同时监测体温、血常规变化。该患儿予海正美特、稳可信抗炎治疗。③血栓。ECOM过程中凝血功能发生较大变化，表现在肝素应用、血小板活性物质释放、血液和异物表面接触、凝血因子消耗等，在护理中每小时评估并记录患者的感知觉、肢端皮温颜色、脉搏强弱等，及时发现及处理血栓[8]。该患儿在ECOM治疗后形成左侧髂静脉血栓，予肢体制动，尿激酶及肝素钠联合泵注，速碧林皮下注射溶栓治疗后血栓消失，并且无明显出血情况。
2.6 心理护理
该患儿为学龄前儿童，对疾病及护理操作有担心及焦虑，在平时操作时主动与患儿沟通交流，取得配合。集中操作减少其痛苦。保持病房安静，拉起床帘，保护隐私。同时积极做好家属的心理护理，讲解相关疾病及ECOM治疗的知识，缓解其焦虑情绪。
3.小结
急性暴发性心肌炎常在数日内出现急性心肺功能衰竭、严重心率失常和传导阻滞甚至猝死，病死率高。应用ECMO技术，机体的氧供不依赖于肺泡气体交换，能迅速改善全身组织的缺氧状态，为临床治疗赢得更多的时间与机会[9]。ECOM是我国近几年开展的新技术，其中各项技术水平要求高，是反映医院综合技术水平的系统工程，本例成功的经验告诉我们在实施ECOM过程中护理人员应掌握其基本知识，提高患儿的救治成功率。
【参考文献】
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[3] 谢王芳，楼晓芳，诸纪华.体外膜肺氧合应用于急性暴发性心肌炎患儿的护理[J].Chin J Nurs,April 2015,Vol.50,No.4.
[4]张春艳，王淑芹，权京玉等．5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J]．中华护理杂志，2011，46(1)：46-48．
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[6]刘东，王盛宁．体外膜肺氧合的术后并发症(附7例报告)[J]．解放军医学杂志.2008，33(6)：758.
[7]洪迎.1例应用体外膜肺氧合技术救治暴发性心肌炎患者的护理[J].当代护士（中旬刊）,2013,6:154-155.
[8]李筠.５例先天性心脏病患儿术后应用人工体外膜肺氧合的护理[J]. 现代医院,2013，13（10）:10.
[9]于坤,龙村.主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合的临床应用[J]. 心肺血管病杂志,2010,11(29):480-485.
论文作者:王玲
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/19
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