【摘 要】肾病患者为高脂血症的高危人群，并可合并各种类型脂质代谢紊乱，常见的病变类型为高甘油三脂血症合并高密度脂蛋白血症，而在尿毒症患者中，由于尿毒症毒素中存在一些脂蛋门酶抑制物，使其活性降低，导致尿毒症患者的血脂紊乱引起高脂血症。脂代谢紊乱与动脉粥样硬化心脏病的关系密切，同时会增加其并发症的发生率和死亡率。尿毒症并发高脂血症患者的临床治疗方法多种多样、各有利弊，研究报道贝特类或他汀类降脂药物治疗尿毒症患者高脂血脂时可导致各种并发症，严重时可导致横纹肌溶解综合征危及患者生命，在临床上针对尿毒症患者高脂血症的治疗颇有争议，故研究尿毒症并发高血脂症的临床安全、有效治疗手段对于挽救患者生命、提升生存质量、改善预后有重要价值。
【关键词】尿毒症；高脂血症；代谢紊乱；治疗
【中图分类号】R322.6+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-153-02
尿毒症作为临床常见疾病，主要以慢性肾衰竭为主要表现，患者因各类肾脏疾病导致肾脏功能出现不可逆性功能减退［1］，从而引发体内多种物质代谢紊乱，临床治疗中因尿毒症会引发多种并发症，因此并不能作为单独的疾病进行治疗，要对临床所表现出的综合征实施对症治疗以挽救患者生命。高脂血症作为尿毒症临床常见并发症，是导致患者心血管疾病多发的高危因素，严重影响患者生存与预后，临床中此类患者的治疗多以药物治疗尤以他汀类药物治疗为主，多个随机双盲和安慰剂对照的临床研究均证实，他汀类药物能显著降低高脂血症病人的病死率及其心血管事件的发生率［2］，但多项临床研究表明他汀类药物药物有多种不良反应，其中包括严重的横纹肌溶解症，由于尿毒症患者肾脏功能差，对药物的排泄差，故临床上治疗尿毒症患者高脂血症时一般给予小剂量，但小剂量降脂药物对尿毒症患者高脂血症的治疗是否有意义目前尚无特殊报道。除药物治疗外，临床上有有血液透析、腹膜透析、血液滤过等手段，下面对近几年尿毒症患者高血脂症的临床治疗加以综述。
1.尿毒症患者高血脂症分析
高脂血症是指脂肪运转或代谢异常使血浆一种或多种脂质高于正常水平的情况，它是造成冠状动脉粥样硬化的主要因素，如果不及时控制会导致冠心病、心肌梗死、心绞痛等疾病的发生［2］，严重影响着患者的生命安全，因而需要加强对高脂血症的治疗。尿毒症患者血脂代谢异常与糖代谢异常关系密切，尿毒症患者体内肉毒碱、赖氨酸严重缺乏，肾脏清除毒素能力减弱，导致患者体内蛋白质代谢产物堆积，自由脂肪酸β氧化作用受到抑制，脂肪酸活性下降导致外周组织无法利用蛋白活性作用及时清除各类尿毒毒素，从而造成肝脏合成胆固醇作用增强，引发高脂血症［3-4］。肾衰患者当肌醉清除率＜50m1/mi n 时即可出现血脂代谢紊乱，主要表现为极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三脂含量增加，而高密度脂蛋白中的胆固醇减少，但低密度脂蛋白中胆固醇仍正常。EGroothGJ 等［5］研究显示 90%的血液透析患者存在甘油三脂、脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。而美国K/DOQI 指南认为血液透析患者脂质代谢紊乱的主要特点是低密度脂蛋白正常而高密度脂蛋白偏低甘油三脂增高。因尿毒症患者水电解质、维生素、糖类、蛋白质、脂肪紊乱导致血清内维生素A 水平升高、维生素B6及叶酸缺乏等，进一步加重高血脂症状［6］。尿毒症患者高血脂症的发生与肝脏合成胆固醇、甘油三脂能力代偿性增强有关，高血脂症病情进展进一步加剧患者高凝症状，因此尿毒症患者及时实施降低治疗有重要意义，可及时控制病情进展，避免高凝症状引发的相关并发症［7］。由于高血脂症会加快慢性肾病患者病情恶化，增加心血管疾病发生危险，因此临床应用血液透析、腹膜透析、糖皮质激素、肾移植术进行治疗时要注意控制风险［8］。
2.尿毒症患者高血脂症的治疗
尿毒症患者高血脂的治疗方式主要以透析治疗、药物治疗、饮食治疗等为主。透析治疗作为尿毒症并发高血脂症的临床主要治疗方式，主要以血液灌注、腹膜透析、维持性血液透析、血液透析滤过、高通量血液透析等为主。药物治疗主要包括他汀类、贝特类及其他降脂药物的应用。
Schifft H 等报道腹膜透析治疗尿毒症并发高血脂症患者时，治疗前后患者血清胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A 水平较治疗前与健康群体都显著偏高，患者血脂异常情况加重，意味着其会加重高血脂症［9］，因此不建议选择腹膜透析作为高血脂症的主要治疗方法［10］。Sagheb 等认为血液透析对于尿毒症并发高血脂症患者而言，可有效清除血清中炎症，有氧化应激指标有一定影响，临床研究显示，患者采取血液透析治疗前后C 反应蛋白、白细胞介素-6、脂质过氧化物丙二醛、同型半胱氨酸等指标变化显著，血清C 反应蛋白较治疗前明显升高，白细胞介素-6、脂质过氧化物丙二醛、同型半胱氨酸水平则显著下降，显示患者体内炎症及氧化应激水平下降，提示其在改善高血脂症、控制肾病综合征病情进展、提升患者预后及生存质量方面有积极作用［11-14］。临床研究中对尿毒症并发高血脂症治疗前后TCH、TG、LDL、HDL、ApOA1、AApOB、ALB、Scr 等指标进行研究，结果发现患者血浆白蛋白与血脂水平呈显著相关，加强对患者血清CRP 水平关注有助于及时了解患者炎症反应情况，为心血管疾病的预防与治疗提供支持。同时有研究发现维持性血液透析低分子肝素，促红细胞生成素及选择ACEI 类抗高血压药均能对血脂代谢产生有益影响和使用生物相容性好的透析膜聚砜膜的透析器透析能够改善血脂代谢［15-18］。张爱华等研究发现高通量血液透析与常规低通量血液透析治疗尿毒症并发高血脂症患者中，通过对比血脂、C 反应蛋白、白细胞介素-6、β2-微球蛋白水平等指标及患者血管内皮功能发现，高通量血液透析可有效改善患者脂代谢异常症状，达到降低胆固醇与低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、增加炎性介质、清除糖基化终末产物及β2-微球蛋白等效果，有助于延缓对患者血管内皮功能损伤情况，在降低氧化应激反应方面也有一定效果，这意味着高通量血液透析对尿毒症并发高血脂症治疗效果较好［19-22］。对一些经调整饮食、改善生活方式及药物治疗难以奏效的顽固的高脂血症如遗传性纯合子家庭性高胆固醇血症目前多采用“洗血”疗法，但是“ 洗血”疗法并不能一劳永逸，其降低胆固醇的效果只有每个月“洗”2～ 3 次才可维持。且“ 洗血”疗法费用昂贵，且该方法属于有创伤的疗法，因创伤手术带来的感染等潜在危险也是客观存在的。所以对于尿毒症患者的高脂血症治疗的目前尚无“洗血”疗法的治疗报道，且至于“ 洗血”疗法过程中有无可能会同时“ 洗”掉与 LDL 电荷相似、颗粒与密度相近的对机体有益的生化组分，尚待进一步证实。
目前尿毒症并发高血脂症仍旧以透析治疗作为临床主要手段，但是由于透析治疗过程危险性高、并发症多、心血管疾病发生率高、死亡率高，因此除去透析手段之外，药物治疗也是临床常用治疗方案。
他汀类药物是临床降脂首选。他汀类药物主要通过对HMG-CoA 的抑制，使血清TC 合成减少，增加LDL 一C 代谢，降低TG 和升高HDL 一C，从而发挥调脂功能。研究发现，他汀类药物除降脂作用外，还有改善血管内皮功能，抑制炎症反应，抗血小板聚集和稳定斑块等作用c，研究证实，普伐他汀在老年人群中可以使主要冠状动脉的事件发生率下降27 %，高于60 岁以下人群的20 %。辛伐他汀治疗可以使总病死率明显下降，使冠状动脉事件病死率下降18 %。但是该药容易产生不同程度的不良反应，主要包括胃肠道反应、肝功能异常、横纹肌溶解征、周围神经感觉异常、精神抑郁症等。同时由于临床治疗高血脂症单纯降低甘油三酯价值不大，不利于心血管疾病的预防与治疗，因此在应用药物治疗过程中要注意配合其他治疗达到理想控制效果［23］。如果他他汀类药物患者不能耐受，可尝试使用胆酸螯合树脂类药物，如普罗布考等药物，虽然会影响肠道吸收，但是副作用不大［24］。研究证实，普罗布考除调脂作之外，还具有抗氧化、稳定A S 斑块、改善内皮功能等作用，是目前有效的抗AS 药物之一。其减少PCI 术后再狭窄的作用是其他降脂药物包括他汀类药物所不具备的，也是少数几种有效抗再狭窄的药物之一［25］。血脂康作为临床治疗尿毒症并发高血脂症的典型药物，其主要成分为红曲，该药与临床以往常用的HMG-CoA 还原酶抑制剂相比，除了降血脂、降胆固醇效果加好之外，还可显著抑制血液透析、腹膜透析、糖皮质激素、肾移植等引起的肝毒性，有助于保护肝脏，提升肾病综合征患者临床治疗效果与安全性［26］。另外，临床报道显示速效救心丸与辛伐他丁等配合治疗在尿毒症高血脂症患者中也收到较好效果［27］。斯伐他丁可显著降低尿毒症高血脂患者CRP 与血脂水平，抗炎效果突出，配合临床其他药物如血脂康等使用可有效预防动脉粥样硬化并发症［28］。
饮食治疗方面，Sanfelippo 等证明，低碳水化合物和较高脂肪的饮食能降低血透患者的甘油三酯，而饮食中饱和脂肪酸或胆固醇含量可不子考虑［29］。但wass 等认为，提高饮食中多价不饱和脂肪酸与脂肪酸的比例能降低血浆甘油三酯［30］。饮食治疗对控制患者高脂血症意义重大，例如实施腹膜透析患者营养不良症状通过饮食控制血脂可有效减轻患者身体负担，提升患者生存质量，合并糖尿病患者控制血脂时也要注意血糖控制，饮食方面要注意食用低糖食物，这对于改善高甘油三酯血症有重要意义，患者饮食治疗中要避免食用富含胆固醇与饱和脂肪酸等成分的食物，以免导致营养不良引发一系列并发症影响预后。
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3.结束语
综上所述，尿毒症患者并发高血脂症的临床治疗手段多样，对比血液透析、血液透析滤过及高通量血液透析三种血液净化方式对尿毒症患者血脂影响发现，高通量血液透析清除高血脂效果明显优于血液透析与血液滤过组，无论是效果还是安全性都有保障，意味着其可作为临床治疗有效选择。对比血液灌流前后尿毒症并发高血脂症患者血症指标变化情况、并发症情况发现，血液灌注可有效减轻尿毒症并发高血脂症，临床疗效可观，患者不良反应少，意味着血液灌注在改善肾病综合征患者生存质量及预后方面效果较佳［31］。此外药物治疗与饮食治疗在减轻透析不良反应、提升患者生存质量、改善预后等方面也有一定价值。
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论文作者:韩芳
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/22
标签：尿毒症论文; 患者论文; 血液论文; 高血脂论文; 脂蛋白论文; 血脂论文; 通量论文; 《系统医学》2015年第1卷第9期论文;