陈道明
（富顺县新区医院骨科 四川 富顺 643200）
【摘要】 目的：评价肩胛骨骨折手术治疗的临床疗效，总结手术治疗经验。方法：2011年4月～2015年1月，本院共收治手术治疗40例肩胛骨骨折患者，1例暴力打击致肩峰开放性骨折，急诊手术，清创后，手法复位，以重建钢板固定肩峰；其余患者入院后2-21日手术，32例行后侧入路，7例行外侧入路，择期重建钢板与螺钉固定35例，采用拉力螺钉固定4例。结果：优16例、良20例、可4例。术后并发外展受限13例，关节炎4例，肩关节Neer评分69～94分、平均（88±10）分。结论：手术治疗肩胛骨骨折疗效较好，但约半数伴有不同程度功能障碍，整体疗效有待提高。
【关键词】 肩胛骨骨折；手术；临床疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0140-02
肩胛骨是扁宽不规则骨，骨折发生率较低，约占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0.5%～1%，近年来随着社会环境危险因素的增多，发病率呈上升趋势[1]。肩胛骨骨折伤情较复杂，骨折类型较多，按照Hardegger分型可分为9种。肩胛骨被肌肉包绕，形成肉垫，血运丰富，骨折愈合率高。传统观点认为肩胛骨骨折对手术复位要求不高，多数患者保守治疗可获得痊愈，但越来越多的研究证实，保守治疗易导致畸形愈合、肩关节功能活动障碍后遗症。手术成为治疗肩胛骨骨折的主要方法，但目前尚无规范的手术治疗方法。2011年4月～2015年1月，我院共收治手术治疗40例肩胛骨骨折，疗效较好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组40例患者，其中男30例、女10例，年龄17～55岁、中位年龄33岁。骨折致伤原因：车祸伤32例、高处坠落伤7例、打击伤1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆伴有其他损伤32例，胸部闭合性损伤14处、颅脑外伤10处、锁骨骨折3处、其他部位骨折15处，部分为多发伤。按照Hardened分型：其中肩胛骨体部骨折19例、盂缘骨折14例、外科颈骨折4例、粉碎性骨折1例、肩峰骨折1例、盂窝骨折1例。
1.2 方法
详细查体，进行影像学检查明确诊断，患者均有明确的损伤史，以肩胛部肿胀、淤青、压痛为主要症状表现。患者均行肩胛骨正位片详细检查，其中4例联合CT检查。1例暴力打击致肩峰开放性骨折，未合并其他损伤，急诊手术，清创后手法复位，以重建钢板固定肩峰，螺钉固定。其余患者，均先处理合并损伤，包括胸外伤、颅脑损伤，入院后2～21日手术，中位时间7日。32例行后侧入路，患者取健侧卧位，于肩峰后侧切口入路，沿肩胛骨内缘转向下角，直视下切断并外侧反转三角肌后肌纤维，剥离冈下肌，显露肩胛冈、体部、盂窝以及肩胛颈部骨折。7例行外侧入路，从肩峰后缘沿着肩胛骨外侧缘走形，远端直切口。切断三角肌后部肌纤维，向内侧反转，显露冈下肌、小圆肌，分离肌间隙，暴露肩胛骨体部即颈部外侧，紧贴肩胛骨剥离骨膜，显露肩胛颈部、冈以及体部，而后进行复位内固定。39例择期手术者，采用重建钢板与螺钉固定35例，采用拉力螺钉固定4例。术后常规应用抗生素1～2日，颈前三角巾悬吊，按要求开展康复训练，一般1周后可开始摆臂训练，逐渐增加主动训练。骨折骨性愈合后，可开始抗阻力训练。
1.3 临床疗效评价
参照Hardeger功能评价标准：（1）优，肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力V级；（2）良，肩关节活动受限（外展功能丧失＜30°），日常生活肩周无疼痛，剧烈活动时偶有疼痛，外展肌力Ⅳ级；（3）可，肩关节活动中度受限（外展功能丧失30～40°），日常活动时便可有肩周疼痛，外展肌力Ⅲ～Ⅳ级；（4）差，肩关节活动严重受限（外展功能丧失＞40°），肩周无活动时可有疼痛，活动时剧烈疼痛，生活受影响，外展肌力＜Ⅲ级，或出现骨性关节炎、关节强直。
2.结果
2.1 一般情况
优16例、良20例、可4例。术后并发外展受限13例，关节炎4例，未见肩关节不稳、异位骨化等其他严重并发症。肩关节Neer评分69～94分、平均（88±10）分。
2.2 典型病例
男，53岁，车祸伤，肩胛骨骨折，急诊处理后，苏醒时主诉左肩胛部肿胀疼痛，活动受限，未见其他胸腹腔脏器损伤症状表现，急诊入院，左肩胛骨折。专科检查，脊柱正常，未见棘突异常，活动尚可。胸廓挤压阴性，骨盆挤压分离实验阴性。仅表现为肩胛部压痛，局部压痛，左肩关节功严重受限，感觉未见异常，上肢无痛，活动尚可，病理体征未引出。X线片证实，左肩胛骨折，伴有明显的骨折移位，诊断为体部粉碎性骨折。伤后第4日，左肩胛骨切开复位内固定术，后侧入路，暴露骨折端，复位骨折，透视下复位良好，以9孔重建钢板固定，复查复位良好、骨折对线优，内固定可。按要求训练，3周后开始辅助训练，3个月后活动正常，但后伸不完全，无疼痛，当活动量较大时，有酸痛感，评价为良。
3.讨论
肩胛骨骨折类型较复杂，其中体部多见，约占半数，颈部骨折约占25%，盂部约占10%，后者属于关节内骨折，愈合难度相对较大，易出现不稳以及骨折愈合不良，需尽量解剖复位[2]。肩胛颈是肩胛体以及肩胛盂移部，起到承接作用，若处理不当，也易导致肩关节不稳，生物力学分析也证实了这一点。故，对于有明显移位的肩胛部骨折都应考虑手术治疗，以尽早稳定骨折，恢复正常的解剖结构，利于早期功能训练，改善肩关节功能。肩胛骨骨折手术治疗时机选择尚无明确定论，考虑到患者多为高能量创伤，应先处理致死性创伤，从能量撞击角度来看，肩胛骨骨折患者常合并胸部、颅脑创伤，死亡风险较高。可先在急诊急救时，肩部局部检查。处理危重创伤后，肩部手术宜早不宜迟，有助于尽早恢复肌肉、神经功能，减少手术难度，避免血肿机化、组织粘连。肩胛骨骨折手术处理并不复杂，据伤情选择合适的手术部位，切开内固定为主，应尽量符合微创原则，术中避免暴露操作，术后修复切断的肌止点。就固定方法而言，肩胛骨外侧缘是复位内固定的关键结构，应首先复位，可为其他部位结构提供足够的稳定性。此外，还应准确的把握螺钉的长度，避免影响关节训练[3]。术后也存在并发症，主要与术中肌群损伤、肩带肩袖损伤有关，早起康复训练可有效降低并发症发生风险。
【参考文献】
[1]秦迪,张英泽,吕莉等．587例肩胛骨骨折临床特[J]．中华骨伤科杂志,
2010,26(2):132-133.
[2]段建航，刘圆圆，席德彦．16排螺旋CT三维重建诊断肩胛骨骨折价值[J]．中华实用诊断与治疗杂志, 2011,25(5):484-485.
[3]勒世海,许永武.肩胛骨骨折诊断、分型、治疗方法的研究进展[J].实用临床医学,2012,13(4):126-129.
论文作者:陈道明
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
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