张胜年 朱辉
（武威职业学院附属医院 甘肃 威武 733000）
【摘要】目的：回顾总结应用微创肩袖撬拨复位结合肱骨近端锁钉板内固定治疗肱骨头颈部粉碎性骨折的经验。方法：2010年1月至2017年8月间，应用微创肩袖撬拨复位结合肱骨近端锁钉板内固定治疗肱骨头下粉碎性骨折36例。术中取肩关节前侧入路，切开显露肩袖，对肩袖做微创切开，撬拨复位满意后用肱骨近端锁钉板固定骨折断端，对损伤严重的肩袖做功能重建。术后3周开始指导功能锻炼，每2～3月拍片复查。末次随访按neer评分标准评定疗效。结果：36例均获得随访，术后所有切口均一期愈合，无感染。骨折患者均于6月内正常愈合，无内固定失败，未发生肩关节僵硬。本组病例优30例，良4例，可2例。总优良率94%.结论：微创肩袖撬拨复位结合肱骨近端锁钉板内固定治疗肱骨头颈部粉碎性骨折，具有创伤小、保护血供，骨折愈合率高，骨折稳定性好，术后可早期功能锻炼，功能恢复佳等优点。术中操作技术难度不高，技巧性佳，疗效好，值得临床推广应用。
【关键词】微创；肩袖重建；肱骨头颈部粉碎型骨折
【中图分类号】R687.4
【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2018）14-0091-02
1.临床资料
本组肱骨颈部粉碎性骨折共36例；其中男性12例，女性24例，左侧21例，右侧15例；年龄最小42岁，最大58岁。骨折根据肱骨近端骨折的Neer分型：III型20例 IV型16例。致伤原因：跌倒伤10例，坠落伤26例。伤后到接受手术时间5～7天。
2.方法
2.1 术前准备
入院完善相关检查后，三角巾悬吊制动、冷敷，必要时夹板外固定。消肿止痛对症治疗。结合患者整体情况及患肢肿胀情况择期手术治疗，一般伤后5～7天，肿胀开始消退即可手术治疗。
2.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉或全身麻醉麻醉实施成功后，取沙滩椅位，上位胸椎处略垫高，常规消毒、铺巾。取肩关节前方胸大肌三角肌间隙入路切口，从锁骨外1/3下缘转向喙突继而至三角肌止点方向，切一长约18厘米L形切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，游离头静脉并保护，距三角肌在锁骨止点5毫米处切断三角肌附着，顺三角肌与胸大肌间隙做分离并将三角肌翻向外侧，显露肱骨大结节。距肩胛下肌在肱骨小结节止点内侧0.5厘米切开，并同时切开关节囊，显露骨折断端，刮除断端间积血，撬拨复位骨折断端成功后用肱骨近端锁钉钢板配合锁钉螺钉及普通螺钉固定。肱骨头内拧入螺钉时避免螺钉进入关节腔。骨折块交接处有骨质缺损的给予同种异体人工骨植骨。对岗上肌、岗下肌损伤严重等重建肩袖功能，试行活动肩关节固定牢靠，肩袖功能满意后充分止血，用甲硝唑冲洗后缝合关节囊及肩胛下肌，清点器械、纱巾，予冲洗后逐层缝合。敷料包扎，三角巾悬吊固定。
2.3 术后处理
术后患肢三角巾悬吊固定，使用抗生素2～3天，早期进行功能锻炼。术后第一天即开始肱二头肌等长收缩，握拳伸指功能锻炼。术后第二天开始耸肩功能锻炼，防止肩关节长期悬吊发生关节囊松弛，继而发生关节半脱位。术后2周拆线。术后3周开始指导肩关节前屈，后伸，外展功能锻炼。术后的指导可有效避免钢板变形，断裂，关节僵硬等并发症。
2.4 疗效评估
分别于术后1.5月、3月、6月对患者进行随访并拍X线片复查。骨折愈合标准：6个月内骨折临床愈合（局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动），X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。迟缓愈合：9个月内达正常愈合标准者。骨折不愈合：术后9个月内未达正常愈合者。术后功能评定采用neer评定标准：总分100分，疼痛35分，功能使用30分，活动范围25分，解剖位置（术后X线片）10分；大于85分为优，80～85分为良，70～80分为可，70分以下为不满意。
3.结果
36例均获得随访，随访时间术后1年内直至骨折完全愈合，肩关节功能恢复满意。术后所有肩部切口均按期愈合，无感染。无内固定失败，无骨折复位丢失，无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。末次随访按neer评分标准评定疗效。本组病例优30例，良4例。可2例。总优良率 94 %。典型病例见图。
术前 术后正位 术后穿胸位 术后50天 术后90天
图 患者，女性，58岁，左肱骨颈部粉碎性骨折
4.讨论
4.1 肩袖完整的肱骨颈部粉碎性骨折若骨折移位较大，手法复位困难，可行肩袖微创切开撬拨复位骨折块，复位满意后行钢板螺钉内固定治疗。肩袖撕裂、撕脱的肱骨颈部粉碎性骨折，可用双7号或10号线结合锁钉接骨板的小孔先重建肩袖功能，因撕脱的肩袖止点不容易直接固定在骨折撕脱处，可先行缝合在锁定钢板的小孔上，利用肩袖和钢板近端笼络骨折块，再行撬拨复位，复位满意后行钢板螺钉内固定治疗。
4.2 临床体会和术中操作注意事项
（1）合理选择适应症，移位明显的骨折，创伤较大，软组织损伤明显或保守治疗需固定较长时间，考虑后期可能对肩关节功能影响较大。可行手术内固定治疗。正确选择手术时机，伤后5～7天为佳；
（2）术中先重建肩袖，恢复肩袖功能完整，适量撬拨，恢复大小结节与肱骨头颈的解剖结构。
（3）需要切开肩袖显露骨折移位情况时，选择距肩胛下肌附着点0.5厘米处纵行切开，且切口不应超过肩胛下肌的下缘。防止损伤旋肱后动脉及腋神经。
（4）对骨折固定的传统方法一般是显露骨折断端及移位情况，直视下用克氏针或螺钉固定后再行钢板螺钉固定，最后重建关节囊。这样对后期的关节功能活动影响较大。因此，笔者对骨折的复位及固定方法进行了改良。恢复关节囊及肩袖的完整性，在距肩胛下肌附着点0.5厘米处纵行切开肩胛下肌及关节囊，且切口不超过肩胛下肌的下缘。切口大小以1厘米为佳，用小的骨膜剥离器或骨刀撬拨复位骨折，理顺骨折块，恢复头颈形态，如有骨质缺损，可行同种异体人工骨或自体骨植骨。
（5）术中采用小切口切开肩胛下肌，利用肩袖的相对完整性笼络骨折块，撬拨复位骨折的肱骨头更容易成功，保持肩袖和关节囊的完整性对后期关节功能恢复非常有利，术后不容易发生关节粘连。
【参考文献】
[1]侯海斌，董吉，赵程锦，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折23例临床分析[J]，局解手术学杂志，2008,17（5）:336.
[2]覃海宁，夏奎。解剖钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折[J].临床骨科杂志，2008,11（5）:480.
[3]朱强，许刚。AO特殊钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志.2005.4:256.
论文作者:张胜年,朱辉
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/9
标签：肱骨论文; 术后论文; 功能论文; 关节论文; 肩关节论文; 肩胛论文; 钢板论文; 《医药前沿》2018年5月第14期论文;