南京军区南京总医院 江苏南京 210000
【中图分类号】R563.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0219-01
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。目前病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40-66岁常见，80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发性蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可取得良好的预后。血管内介入治疗是近几年来治疗颅内动脉瘤的新方法，但也出现了很多的并发症也直接影响了患者的预后，对我们的护理也提出了新的挑战[1-3]。本科室于2014年12月20日收治一例颅内动脉瘤患者，术后并发了肺气肿，经积极的救治，患者现病情稳定，趋于好转。现报道如下:
1 临床资料
患者女性，69岁，2014-12-20因“突发头痛、呕吐23小时伴意识不清”门诊拟“蛛网膜下腔出血”收住外院神经内科，入科后给予控制血压、脑保护等治疗后患者意识一度好转，完善头颅CTA检查提示“颅内动脉瘤可能”，但患者再次出现意识不清，遂急诊转至我院，急查头颅CTA提示“左侧后交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血、右侧颞枕叶脑内血肿、左颞叶脑内血肿”。入室后查体T:37.3℃、P：64次/分、R:18次/分、BP：160/90mmHg。神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm，右侧直径约2mm，对光反应左侧迟钝，右侧灵敏，口鼻腔无出血。患者家属志愿要求手术治疗，故拟行“颅内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+左颞叶脑内血肿清除术”治疗。术后第二天患者仍昏迷，予行气管切开术，继续预防感染、脱水、抑酸、脑保护、营养支持等治疗。2015-01-03复查胸部CT示：左右肺大面积炎性改变、右下肺大片肺实变，请呼吸科会诊后确诊为肺气肿。
2 治疗
术前处理急诊人院的蛛网膜下腔出血者均予绝对卧床、镇静止痛、甘露醇脱水降颅压、六氨基己酸(ECAC)抗纤溶止血、尼莫地平注射液预防脑血管痉挛等治疗。急诊行“颅内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+左颞叶脑内血肿清除术”治疗。对已发生的肺气肿临床尚无治疗方法使其逆转，只能延缓肺气肿病变的发展，改善呼吸功能，使用呼吸机支持通气时予以内置PEEP，以防肺破裂。
3 颅内动脉瘤常见并发症分析
3.1 动脉瘤破裂 术中动脉瘤破裂最常发生于送导管或导丝进入动脉瘤和填弹簧圈时，动脉瘤体积小、近期曾经破裂和有子囊则是比较明显的危险因素[4]。因此操作者经验是预防此并发症的最重要因素。治疗前应充分理解动脉瘤的大小、形态、方向及与载瘤动脉的解剖关系，对微导管头端进行必要的塑形，有助于微导管顺利到位。发生动脉瘤破裂时不要惊慌，不要退出穿出的器械(导管、导丝或弹簧罔)，如果由导管或导丝引起的破裂，可尽快填入一个弹簧圈以减少血流通过破口；如果由弹簧圈所致，则继续放完弹簧圈，确保剩余的动脉瘤腔尽快填寒。然后逆转抗凝。
3.2 血栓形成 常发生在大脑前动脉起始部，也可发生在大脑中动脉分支处，应立即行尿激酶导引导管内溶栓，术后予扩容、升压、扩血管、解痉挛及抗凝治疗。术后应持续心电监护，观察患者的生命体征，意识瞳孔等情况，同时观察患者的言语及肢体的变化，警惕是否有失语，肌力下降，偏瘫等，发现异常及时处理。该患者四肢肌力1级，虽未明显出现偏瘫，但出现了肌力下降，应引起高度注意。
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3.3 脑血管痉挛 宋川等研究显示[5]有6 例患者出现短暂性脑血管痉挛，通过导引导管推注罂粟碱后很快缓解，分析原因如下：①血管非常扭曲，导致导管到位较为困难，而且进出次数较多；②导引导管头端质地较硬及外径过粗，并且放置的位置过高；③患者术前未来得及使用扩血管药物。
3.4 下丘脑损害 主要表现为水电解质失衡和胃肠道出血等症状,如高钠、低钠综合征和尿崩症引起的电解质紊乱,应严密观察患者有无水电解质紊乱的症状、准确记录24小时出入量，发现异,常及时通知医师救治。
3.5肺气肿 主要是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素刺激造成，患者既往无肺气肿病史，术后并发肺气肿，考虑为由于肺不张使肺组织失去呼吸功能，致使健康肺组织代偿性膨胀而发生。
3.6 动脉瘤栓塞不全 颅内动脉瘤栓塞不全多发生于以下情况：①宽颈动脉瘤、大动脉瘤以及蛇形、不规则分叶状动脉瘤；②患者的一般情况或血管条件很差，不适合长时间操作；③早期操作技术和经验不足；④术中发生了某些危及患者重要功能或生命的并发症。须立即处理，不得不暂停栓塞。ognard等[6]和Hope等[7]报道有11％～14％左右的动脉瘤再会出现，其中部分需要再次栓塞。所以，降低不全栓塞率仍然是必要的。
3.7 神经功能障碍 术后应观察患者有无头晕、胸闷、出汗、血压下降、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，有无偏瘫、失语、感觉障碍，以及患者瞳孔有无眼睑下垂、瞳孔散大、复视等麻痹症状，有无癫痫发作。如有异常者及时汇报医师给予对症处理。对失语的患者应加强语言功能训练，对偏瘫的患者应尽早进行患侧肢体功能锻炼，防止肌肉废用性萎缩，并做好心理护理，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑，帮助患者树立战胜疾病的信心。本例患者发生了未此并发症。
4 小结
该患者经过精心的治疗和护理，生命体征已趋于平稳，顺利脱离呼吸机。动脉瘤栓塞治疗是一种安全可靠地新技术，在临床工作中我们要全面了解患者的病情，严格遵医嘱用药，认真做好患者术前、术中及术后的护理工作，才能更好的预防和减少并发症的发生，以提高患者的治疗效果以及生活质量。
参考文献
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论文作者:杨金燕,范杰梅
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
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