【摘要】目的：观察红细胞分布宽度与早期动静脉内瘘功能的关系。方法：回顾性研究收集2008年至2015年的首次动静脉内瘘成形术55例患者血常规，C反应蛋白，内瘘使用情况。以早期动静脉内瘘功能是否良好分组，分析两组间的差异。结果：早期动静脉内瘘的失功与红细胞分布宽度，C反应蛋白，高血压病史密切相关。结论：红细胞分布宽度、C反应蛋白、血压为简单方便的早期动静脉内瘘失功的预测因子。
【关键词】红细胞分布宽度；早期失功；动静脉内瘘
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）36-0143-02
血液透析的质量需要依赖良好的血管通路来保证，而目前最理想的血管通路是自体动静脉内瘘。早期动静脉内瘘失败是指动静脉内瘘还未能使用或3个月内就失去功能，不能维持常规血液透析治疗。早期动静脉内瘘失败率在20%～54%左右[1]，主要的原因仍考虑为血管内膜增生后，容易导致血管狭窄、血流湍流，最终导致的静脉血栓形成。如何发现潜在可能失败的自体动静脉内瘘，早期进行识别和干预，对抢救未成熟的自体动静脉内瘘是至关重要的。
红细胞分布宽度（RDW）是血常规中检测中反映红细胞体积大小异质性的常规检测指标。近年来，研究发现RDW升高可以作为血液透析患者全因死亡率的预测因子[2]，另外与急慢性心衰、心肌梗死、脑卒中的预后不良密切相关[3-5]，这些疾病中一大部分包括了血栓类疾病。RDW的升高主要提示红细胞的生存受损和存活异常，受营养不良、微炎症状态、氧化应激水平以及慢性心血管疾病等影响因素影响。本研究中选择2008年1月至2015年10月首次接受我院透析的55例患者，观察RDW水平与早期动静脉内瘘失功之间的关系，RDW水平是否可以成为早期动静脉内瘘失功的预测因子。
1.资料与方法
选取医院2008年1月至2015年10月动静脉内瘘术后3月内首次接受我院透析的55例患者。排除标准：有血栓疾病史，房颤，长期口服抗血小板药物，移植血管，非上臂的动静脉内瘘。早期动静脉内瘘失功的定义为动静脉内瘘术后3个月内动静脉内瘘失功。收集的数据包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史，心血管病史，内瘘手术前的血常规结果，C反应蛋白，以及动静脉内瘘术后随访内瘘使用情况。
2.数据分析
应用SPSS17.0软件进行统计分析，首先对连续资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以（x-±s）表示，偏态分布变量以中位数M（1/4，3/4）来表示，分类资料以率来表示。两组正态分布计量资料间比较采用t检验，非正态分布资料行非参数检验Mann–Whitney U检验。对各研究因素与RDW分别进行关联性分析，非正态分布资料行spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
3.结果
3.1 基线资料
将入组患者根据三月后动静脉内瘘使用情况分为早期动静脉内瘘失功，及早期动静脉内瘘功能良好两组。两组的基线资料见下表。与内瘘功能良好组相比，RDW、CRP、高血压病史两组之间差异有统计学意义。
表1 两组患者基本资料比较
4.讨论
在本篇研究中，观察到RDW与早期自体动静脉内瘘功能密切相关，RDW越高，提示早期自体动静脉内瘘功能失功的可能性越大。我们也观察到其他的指标如高血压病史，高CRP水平也密切相关。在本研究中早期的动静脉内瘘失功率为20%（11/55），与文献报道发病率相仿[5]。早期自体动静脉内瘘失功的原因主要是静脉吻合口的内膜增生，血流速度减慢，最终导致血栓形成、动静脉内瘘失功。还有其他的一些原因包括低血压、血栓形成倾向等等。另外，微炎症状态也被认为是动静脉内瘘血栓形成的重要危险因素之一。一直以来，CRP被认为是慢性炎症的主要标志物之一。高CRP被认为与早期动静脉内瘘血栓形成密切相关[6]，这一点我们研究中也得到了证实。RDW被认为是与氧化应激、炎症刺激后释放细胞因子密切相关。氧化应激能直接损害红细胞，导致红细胞的寿命缩短，红细胞体积的异质性增加，RDW的水平提高。炎症水平的升高导致RDW的升高的主要原因是通过抑制促红素的产生及效应，缩短红细胞的寿命。尽管RDW的升高与血栓形成机制仍然不清楚，但氧化应激及炎症被认为其进程中发挥了重要作用。有研究报道RDW在慢性肾脏病患者中是内皮细胞失功的独立危险因素[7]。内皮细胞失功亦是导致自体动静脉内瘘失功的重要因素。最近也有一篇文献报道升高的RDW与糖尿病患者微血管及大血管的并发症的发生率密切相关[8]。也有文献报道了RDW是动静脉内瘘失功的预测指标，其原因主要是因为RDW的升高意味着炎症状态[9]。可能是由于炎症状态，导致升高的CRP与动静脉内瘘失功密切相关。本研究中，RDW与CRP密切相关，这与文献中提到RDW与炎症密切相关的观点不谋而合。另外，本研究提示高血压病史患者发生早期动静脉内瘘失功的可能性大，这与我们在临床中发现血压偏低的患者内瘘不容易成熟一致。有文献报道心血管疾病史与早期动静脉内瘘失功明显相关，本研究并没有得到相关的结论[10]，这可能与本研究的例数较少有关。
本研究存在很多局限性。该研究为一个单中心的回顾性研究，病例数相对较少，有一些潜在的因素没有排除。另外没有进行氧化应激及炎症相关的特征性的标志物的检测。
总之，本研究提示RDW是一个简单可行预测早期动静脉内瘘功能的指标。可能是由于红细胞大小的异质性和炎症状态参与了动静脉内瘘失功的病理生理过程。RDW和早期动静脉内瘘失功之间的内在联系需要进一步深入的研究。
【参考文献】
[1] Irish A, Dogra G, Mori T, Beller E, Heritier S, Hawley C, Kerr P, Robertson A, Rosman J, Paul-Brent PA, Starfield M, Polkinghorne K and Cass A. Preventing AVF thrombosis: the rationale and design of the Omega-3 fatty acids (Fish Oils) and Aspirin in Vascular access OUtcomes in REnal Disease (FAVOURED) study. BMC nephrology, 2009, 10:1.
[2]张建林,李虹,罗正茂, 等.红细胞分布宽度对维持性血液透析患者预后的影响[J].浙江临床医学,2015,(9):1455-1456.
[3]莫立仪,李志莲,徐丽霞,等.红细胞分布宽度升高是血液透析患者心血管死亡的独立危险因素[J].中国血液净化,2016,(1):5-9.
[4]莫立仪,陈源汉,李志莲, 等.红细胞分布宽度与血液透析患者脑卒中的相关性[J].广东医学,2016,(10):1510-1513.。
[5]王雯婧,郭敏.慢性心力衰竭患者红细胞分布宽度的临床研究[J].中国医师杂志,2013,(7):890-894.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2013.07.007.
[6]段书众,董巧荣,王景福, 等.血红蛋白及红细胞分布宽度预测动静脉内瘘晚期血栓形成的研究[J].临床和实验医学杂志,2015,(17):1438-1439.
[7] Weiss G and Goodnough LT. Anemia of chronic disease. The New England journal of medicine, 2005,352(10):1011-1023.
[8] Goel MS and Diamond SL. Adhesion of normal erythrocytes at depressed venous shear rates to activated neutrophils, activated platelets, and fibrin polymerized from plasma. Blood, 2002, 100(10):3797-3803.
[9] Bojakowski K, Dzabic M, Kurzejamska E, Styczynski G, Andziak P, Gaciong Z, Soderberg-Naucler C and Religa P. A high red blood cell distribution width predicts failure of arteriovenous fistula. PloS one, 2012, 7(5):e36482.
[10] Ravani P, Spergel LM, Asif A, Roy-Chaudhury P and Besarab A. Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in 2007. Journal of nephrology, 2007, 20(2):141-149.
论文作者:金书慧
论文发表刊物:《心理医生》2018年36期
论文发表时间:2019/1/10
标签：动静脉论文; 红细胞论文; 炎症论文; 宽度论文; 患者论文; 病史论文; 功能论文; 《心理医生》2018年36期 论文;