（1英德市人民医院 广东英德 513000）（2广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510405）
【摘要】目的：评估附子、半夏配伍治疗恶性肿瘤的安全性；方法：根据纳入标准，纳入51例阳虚痰饮型的恶性肿瘤患者，在签署毒性药物使用知情同意书后，予以服用含附子、半夏配伍的方药，服药前后定期检查心电图、心酶、肝功能、肾功能、血常规、凝血功能、电解质以评估其安全性；结果：通过对心、肝、肾及血液的检查数值进行自身前后对照，结果显示：无论是在均值比较方面，还是数值正常与否方面，其差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：运用附子、半夏配伍治恶性肿瘤暂时未见明显的心、肝、肾及血液毒性。
【关键词】附子半夏十八反肿瘤安全性
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）27-0127-03
肿瘤是当前威胁人类健康最严重的疾病之一，近年来其发病率呈“暴发式”增长，发病年龄逐渐趋向年轻化，已成为21世纪严重威胁人类健康、导致死亡的主要原因之一。近年来，恶性肿瘤的治疗西医占主导地位，治疗方法多种多样，但针对中晚期恶性肿瘤患者的生存质量等问题仍存在较明显的瓶颈。中医治疗恶性肿瘤有其独特的优势，《内经》中记载：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”认为肿瘤的形成与寒邪内生有着密切关系。恶性肿瘤乃非常之病，用药四平八稳难以取得满意的疗效，临床常需使用到附子、半夏等毒性、相反药对以破阴通阳，化痰散结，相激相荡。由于一直以来缺乏对此类药的系统研究，临床运用难以推广，阻碍了临床疗效的突破。近年来，笔者运用附子、半夏配伍治疗各类恶性肿瘤，并对其开展了安全性的评估，资料如下。
1.临床资料
1.1 纳入标准
①经组织、细胞学确诊为恶性肿瘤者；②根据临床影像学检查（PET-CT、CT、MRI等）、癌标、病史、症状、体征，临床可诊断为恶性肿瘤者；③年龄18～90岁，预计生存时间≥12周；④排除严重心肝肾功能不全者及单个、多个器官功能衰竭者；⑤自愿参加，并签署知情同意书；⑥辨证存在阳虚痰饮的病机。
1.2 排除标准
①妊娠或可疑妊娠、哺乳期的妇女；②现有严重的急性感染，并未得到有效控制；③患有精神疾病或精神障碍，依从性差，不能配合和叙述治疗反应者；④全身多器官功能衰竭者；⑤严重心肝肾功能不全者或合并其他脏器功能衰竭者；⑥阴虚燥热或实热者。
1.3 一般资料
2014年1月—2015年1月根据纳入标准共纳入中晚期的恶性肿瘤患者共51例，其中，男25例，女26例；年龄21～86岁；肺癌14例，肠癌12例，余为其他12种恶性肿瘤；入组的病例均使用了生半夏，最小剂量为15g，最大剂量为130g；共36例患者使用了生附子，最小剂量为10g，最大剂量为150g，余患者使用了熟附子，最小剂量为15g，最大剂量为200g。
2.治疗方案
2.1 药品来源
由康美药业提供生、熟附子及生半夏的中药饮片，药品均来源于四川江油市。
2.2 煎服方法
辨证给予汤药，附子、半夏遵循渐量原则，以水1500～2000ml浸泡30min，先以武火急煎，沸腾后再以文火煎煮1.5h以上，若含生附子超过30g或制附子超过60g者，煎煮时间为煎沸后继续文火煎煮2.5h以上，至入口不觉麻为度，煎至250～500ml，日一剂，分3～5次温服，每周服药不少于5天。
3.观察指标及统计学方法
3.1 观察指标
监测服汤药前1周以内、服汤药至2～3周时患者的心电图、心酶、肝功能、肾功能、血常规、凝血功能及电解质，检查结果正常范围参考广东省中医院住院部相关检查指标。
3.2 统计方法
使用EpiData 3.1建立数据库，应用SPSS15.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用率及构成比表示，组间比较采用卡方检验（或Fisher确切概率法），计量资料计算、min、max及Median，治疗前后比较采用配对资料t检验或配对秩和检验，组间比较采用t检验（非正态分布或方差不齐，采用秩和检验），等级资料采用秩和检验，检验水平为a=0.05。
4.研究结果
4.1 心电图结果
治疗前共16例患者进行了心电图检测，治疗后所有的患者均进行了检查，详见表1。
治疗前后凝血功能相互比较，在数值正常与否方面，运用χ2检验，*代表运用pearson渐进概率法，余为Fisher精确概率法，结果提示差异均无统计学意义（P＞0.05）。
4.8 临床反应报告
在治疗过程中无病例因为服药而死亡，治疗期间共有16例（31.4%）出现了药物反应。其中，神经系统的反应最多，共12例（23.5%），其次为消化系统，共5例（9.8%）。神经系统的反应表现有口舌、手脚发麻或肌肉痉挛，头晕；消化系统反应有恶心、呕吐、腹泻；循环系统表现为心慌；其他反应有皮肤瘙痒、全身多发皮疹及四肢关节疼痛。所出现的药物反应程度均较轻，患者能自行忍受，均能在短时间内自行缓解。
5.分析及讨论
附子、半夏为临床常用的毒性药物，二者配伍被视为临床的禁忌，属于中药十八反的重要内容。实际上，自古以来不乏附子、半夏配伍运用于临床的例子，如早在张仲景时代就已经有附子、半夏配伍运用于临床的例子了，如附子粳米汤的组成当中就有附子、半夏，小青龙汤方后的加减当中亦含有了附子、半夏的配伍，往后的历代医家亦不乏这样的例子，现代著名医家李可老中医更是常用附子、半夏的配伍，且大刀阔斧，超常规用药，在治疗许多危重症方面取得了许多突破。
5.1 附子、半夏配伍运用未见明显的心、肝、肾及血液的毒性
附子为毛茛科植物乌头的干燥侧根（子根），其性辛苦热，有大毒，自汉代开始，附子就开始进行炮制以监制其毒性了，据研究[1]，附子的毒性包括循环、消化、神经方面的毒性。而生半夏为化痰散结之要药，有小毒，存在神经、呼吸、消化方面的毒性[2-6]。二者皆为毒性药物，相互配伍属于中药学中“十八反”的重要内容。本研究通过自身前后对照，结果显示心、肝、肾及血液的差异均无统计学意义（P＞0.05），说明附子、半夏配伍可能没有明显的心、肝、肾及血液的毒性。结合多年以来的运用经验，笔者认为只要辨证精准，煎服法得当，不仅不会出现明显的毒副反应，而且还可获得较好的疗效。原因大致如下：（1）附子、半夏需要在中医的理论指导下进行使用，凡是存在阳虚痰饮型病机的患者可用，从小剂量开始，必要时逐渐加量，对于实热或阴虚火旺的患者临床当慎用或禁用。故认为附子、半夏能安全地运用其前提是精准的辨证。（2）附子、半夏的使用具有严格的配伍要求，研究发现[7]，附子与炙甘草配伍使用的时候不但不会影响附子的药效而且可以有效地监制其毒性，而生半夏则可通过配伍生姜以监制其毒性[8]，临床实践过程中，笔者常以两倍或以上附子用量的炙甘草以监制其毒性，并且配伍与生半夏等量的生姜以监制毒性。（3）除了辨证精准，配伍精当，煎煮方法亦是十分关键的。研究显示[9]，附子久煎后，乌头碱可水解为乌头次碱，从而显著地降低了其毒性，而生半夏其毒性成份难融于水[10-12]，故生半夏入煎剂往往是比较安全的，在目前维普所能查阅到关于生半夏中毒的文献中，未发现1例是因为服用煎剂中毒或死亡的，所有服用生半夏致死或中毒者都是因为口服了生半夏的鲜品、生粉或浸酒服用。由此可知，附子、半夏配伍在辨证精准、配伍精当、煎服法得当的前提下使用往往是比较安全的，正如清.郑钦安所说“病之当服，大黄、砒霜皆是至宝；病不当服，枸杞、人参皆是砒霜”。
5.2 关于服药后反应的思考
服药期间少数患者出现了神经系统、消化系统等方面的反应，其原因大致如下：（1）煎煮时间过短，如生附子超过30g煎煮时间需要汤药沸腾后继续煎煮2.5小时以上，部分患者误解为煎煮时间总共2.5h，甚至更短。煎煮时间过短，导致毒性分解不充分，引起毒性反应。（2）部分患者不遵医嘱服用汤药，存在顿服、冷服的情况，造成反应过重。（3）所出现的反应为排病反应，肿瘤的形成与阳气的亏虚密切相关，其主要病机为三阴冰伏，局部痰湿瘀相互胶结。服药后寒冰化水，痰湿水饮困阻中焦，运化不及则容易出现腹泻、恶心、呕吐等消化系统的症状，水气若不能及时疏导则容易水气上泛临心，容易出现心慌等症。釜底火增强以后，瘀堵的经络逐渐开始疏通，故表现为口舌、手脚发麻感，多为正胜邪去的表现；皮肤瘙痒、关节疼痛为里证出表，阴证出阳的表现，治疗当顺势而为，透邪外出。此类患者往往在反应消失后，精气神较前转佳，病情较前好转，生活质量较前改善，故认为此类反应属于排病（邪）反应。
6.结语
通过本研究发现，附子、半夏配伍在辨证合理，煎服法得当的前提下未见明显的心、肝、肾及血液的毒性，但由于本研究所观察的病例数相对较少，观察时间较短，往后需逐渐扩大样本量、延长观察时间以进行更深入的研究，以更进一步评估附子、半夏配伍运用的安全性。故临床使用时仍需谨慎，辨证施治，不可盲目照搬！
【参考文献】
[1]杨梅，日桂花，孙月风.急性乌头碱中毒14例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(2)：363.
[2]河南医学院药理教研组.半夏之镇吐及其他药理作用[J].河南医学院学报，1959.（5）：23.
[3]翟福生，段森林.大剂量阿托品抢救急性生半夏中毒1例[J].中国中西结合杂志，1997.11（11）：697.
[4]张在其.急性生半夏中毒14例[J].中国乡村医生杂志，2000，6:38.
[5]谷世平.生半夏中毒6例抢救体会[J].河北中医，2006，289（4）：271.
[6]于志达，张清海，衷希平.误食半夏中毒1例[J].临床军医杂志，2003，31（4）：91
[7]张广平，解素花等.附子甘草配伍减毒增效.存效实验研究[J].中国中医药信息杂志.2012.6：11.
[8]吴皓，舒武琴，邱鲁婴.生姜解半夏毒的实验研究[J].中成药，1998，21(3):137-140.
[9]王世静.附子用量的个人差异相关因素的分析与研究[J].中医中药.2011.5：12.
[10]丁学成.临床用生半夏初探[J].中医药研究，1987，3(3):41-42.
[11]刘云.学习仲景重用生半夏的体会[J].江苏中医药，1984，16(3):29-30.
[12]潘会朝，郭富礼.中药汤剂当用生半夏[J].时珍国医国药，2003，14(9):539-540.
论文作者:莫晓文1,何文星1,刘贤慧1,张静2,邓宏2（通讯作
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月27期
论文发表时间:2018/10/11
标签：半夏论文; 附子论文; 毒性论文; 恶性肿瘤论文; 患者论文; 剂量论文; 汤药论文; 《心理医生》2018年9月27期论文;