【摘 要】目的：评价染色放大内镜及超声内镜在早期胃癌诊断中的临床价值。方法：2012年1月至2014年11月在南昌大学第三附属医院接受胃镜检查的病例中，其中106例患者染色放大内镜及超声内镜均诊断早期胃癌及癌前病变，以内镜黏膜下剥离术后病理诊断为金标准，采用kappa一致性检验评价染色放大内镜、超声内镜对早期胃癌的诊断与病理诊断的一致性。结果：内镜黏膜下剥离术后病理结果显示106例患者中高级别上皮内瘤变22例，早期胃癌67例，低级别上皮内瘤变8例，炎性病变3例，肠上皮化生6例。染色放大内镜及超声内镜诊断与病理诊断一致的病例分别占95.9%和96.7%，Kappa值分别为0．777和0．833(均P<0．001).对于高级别上皮内瘤变或早期胃癌的筛查，染色放大内镜及超声内镜镜下诊断的敏感度分别为88．8％、87．6％，特异度分别为70．6％、94．1％。结论：染色放大内镜及超声内镜检查联合应用提高了早期胃癌及癌前病变的筛查诊断的准确性，是筛选早期胃癌及癌前病变是否行ESD术治疗必要的内镜检查技术。
【关键词】胃肿瘤；早期；染色放大内镜；超声内镜；内镜黏膜下剥离术；诊断
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0159-01
胃期胃癌是指病变局限于黏膜或黏膜下层而未达肌层，无论病灶大小及是否有淋巴转移。近年来，随着内镜窄带成像(NBI)及放大技术的应用使消化道黏膜微小病变的诊断成为可能，结合超声内镜的应用。本研究采用NBI染色放大技术观察病变黏膜细微结构，之后行超声内镜检查明确病变层次，与ESD术后病理诊断对比，对比分析两种技术对早期胃癌及癌前病变的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年1月至2014年11月期间在南昌大学第三附属医院接受早期胃癌筛查、年龄超过50岁的健康体检人群及门诊进行胃镜检查的患者，普通胃镜检查发现胃黏膜可疑病灶，包括黏膜粗糙、糜烂、浅凹陷、微隆起及黏膜色泽异常者214例，其中102例患者先行染色放大内镜检查，后行超声内镜检查，考虑炎性病变超声内镜检查术后行活检并证实为炎性病变，进行临床随访；其中6例染色放大内镜考虑进展期胃癌，超声内镜检查病变累及粘膜下层及肌层，病理活检证实胃癌，转外科手术治疗；其中106例患者染色放大内镜及超声内镜均诊断早期胃癌及癌前病变，男性56例，女性50例，年龄40～78(平均51)岁，这106例患者超声内镜检查病变局限于黏膜层，未累及黏膜下层及肌层，行ESD术治疗。
1.2 检查及治疗方法
1.2.1 术前用药：术前10分钟口服稀释10倍的二甲硅油50 m1。术前静脉注射咪达唑仑5-10mg及地佐辛5mg，准备二甲基硅油操作过程中随时对病变区域进行冲洗。
1.2.2 NBI放大、靛胭脂染色观察：采用Olympus GIF一H260Z胃镜。所有病例均先行普通白光、单独放大、窄带成像(narrow band imaging，NBI)下放大观察后行靛胭脂染色：0．4％的靛胭脂30～50 ml染色，记录黏膜着色情况、胃小区腺体开口形态、毛细血管网络情况，并作出镜下诊断。
1.2.3 超声内镜检查：记录超声内镜下病变累及层次，筛选出早期胃癌患者。
1.2.4 ESD术及ESD术后病理组织学检查：ESD术治疗基本操作流程如下[1]．①术前评价：106例患者染色放大内镜及超声内镜均诊断早期胃癌及癌前病变。②标记：应用电刀于病灶边缘0．5～1．0 cm进行电凝标记；③粘膜下注射；将靛胭脂、肾上腺素的0．9％NaCI溶液混合配置的溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2 ml，可以重复注射直至病灶明显抬起。若病变侵犯到黏膜下层。则注射后不会抬起，应停止ESD术选择手术治疗或其他内镜微创治疗；④切开病变外侧缘黏膜：应用电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜；⑤剥离病变：电刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离；剥离中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层；剥离中通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离；⑥创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管应用氩离子血浆凝固术凝固治疗或热活检钳处理，必要时应用金属夹缝合创面。⑦标本处理：将切下的病变用大头针固定于平板上，以中性甲醛固定送病理检查，病灶边缘和基底无病变累及则视为治愈性切除。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16．0统计软件进行数据分析。kappa一致性检验评价染色放大内镜、超声内镜对早期胃癌的诊断与病理诊断的一致性。
2 结果
2.1 内镜检查及ESD术后病理结果
ESD术后病理检查结果显示：炎性病变3例、肠化生6例、低级别上皮内瘤变8例、高级别上皮内瘤变或早期胃癌89例。
图3病变局限在粘膜层。
3 结论
我国胃癌发病率仅次于日本，位于世界第二位，每年新增病例约40万例[2]。NBI 能够对早期胃癌进行初步的组织学诊断，对病变的靶向活检具有指导意义，提高诊断率。染色放大内镜观察，根据胃小凹Tanaka分型，肠上皮化生黏膜小凹形态多为Ⅲ型。此外，早期胃癌黏膜下微血管也可发生变化。早期黏膜内癌微血管呈3种演变过程：I型(细微网格型)一Ⅱ型(螺旋型)一Ⅲ型(形态不规则型)。早癌的超声内镜图像表现为管壁黏膜层次之间的分界消失或变小、层次中断、层次不规则、层次厚度增厚、出现不规则低回声等[3]。
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变对患者来说具有损伤小，恢复快，费用低的优点。ESD治疗早期胃癌适应证为：(1)分化型黏膜内癌、无溃疡发生、不论大小；(2)溃疡、分化型黏膜内癌，<30mm；(3)sm1浸润分化型腺癌、无溃疡发生、无淋巴及血行转移，<30mm； (4)低分化型黏膜内癌，无溃疡，<20mm。
ESD及其衍生的内镜手术均安全可行，但需要操作医生具有丰富的消化内镜经验。这些内镜手术的并发症，主要包括出血、穿孔和消化道狭窄。出血大多可在内镜下明确出血点的基础上及时止血。止血的手段有电刀凝固、APC烧灼、热活检钳凝固、止血夹夹闭和药物止血等，必要时多种手段联合应用。穿孔常见于内镜治疗过程中，只要术中及时发现，应用金属夹夹闭缝合均能治愈。狭窄主要发生在食管病变的内镜治疗术后，尤其是切除的范围较大时，目前尚无有效的预防方法，可以尝试预防性球囊扩张、临时性覆膜支架和口服泼尼松等。一旦发生狭窄可以采用球囊扩张和支架治疗，效果好。
本研究显示染色放大内镜及超声内镜检查联合应用于早期胃癌及癌前病变的筛查，诊断的准确性较好，是筛选早期胃癌及癌前病变是否行ESD术治疗必要的内镜检查技术。
参考文献
[1] 周平红．姚礼庆，陈巍峰,等．内镜黏膜下剥离术治疗胃巨大平坦病变．中华消化杂志，2007，27：604-607．
[2] 秦新裕．努力提高我国胃癌诊治水平．中华胃肠外科杂志.2010，13(1)：9—12．
[3] 刘安祥，王俊生，杨海军，等. 早期食管癌内镜下诊断与病变浸润深度相关性分析[J]. 中国内镜杂志，2007，13(1)：73-75.
论文作者:么玲,邓峰,付唆林
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/12
标签：黏膜论文; 胃癌论文; 大内论文; 超声论文; 病灶论文; 病理论文; 术后论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;