郑绥丽
（广西崇左市人民医院超声科；广西崇左532000）
【摘要】剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy CSP）是一种比较少见的异位妊娠，随着剖宫产率的增加，其发生率呈现了增长的趋势。作为基层医院，经腹联合经阴道彩色多普勒是诊断子宫瘢痕早期妊娠的有效诊断方式，具有重要的临床价值。
【关键词】经腹联合经阴道； 剖宫产术后；瘢痕早期妊娠
前言
剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）指的是在原有剖宫产瘢痕处种植妊娠组织，这种异位妊娠临床较少见，一旦出现，将会大大增加子宫破裂、胎盘植入、大出血等风险，对孕产妇生命构成极大威肋[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠也是孕囊在子宫瘢痕处着床，属剖宫产远期并发症，发病率较低[2]。我们要重视剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊断工作，目前我们对剖宫产子瘢痕妊娠的诊断主要是根据病史、临床表现，影像学检查（多普勒超声、MRI）、宫腔镜检查等手段来进行早期诊断,而作为基层医院，经腹联合经阴道彩色多普勒是诊断子宫瘢痕早期妊娠的有效诊断方式，具有重要的临床价值。
1.剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的并发机制和临床表现。
1.1并发机制
子宫瘢痕妊娠的机制可能是当孕妇的子宫内膜组织受损或发生创伤情况后，就可能引起内膜中断甚至出现窦道，受精卵通过窦道或缺损进入子宫肌层；随着妊娠囊的生长，膀胱与妊娠囊之间的肌层逐渐变薄或消失，仅可见菲薄的浆膜层[3-4]。早孕期剖宫产瘢痕妊娠分型 主要有两种类型：（1）内生型：妊娠囊种植于剖宫产瘢痕处，向宫腔内及宫颈峡部生长。（2）外生型：绒毛种植于瘢痕处的裂隙中，向腹腔内生长。临床上较为多见的是外生型，有研究发这种疾病的多发年龄为25-32岁，所以此年龄段的既往有剖宫产史的患者再次妊娠需要引起临床医生的重视。
1．2临床表现
CSP的临床表现多无特异性，有剖宫产史，多数表现为停经后不规则阴道流血，伴有轻度的腹痛，少数患者仅有停经而无阴道流血；少数病例表现为人工流产清宫术中大出血。近年来，根据临床流行病学的调查研究结果显示 [5]，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病人群普遍为育龄期妇女，存在剖宫产史，发病年龄( 31.5 ± 6.2) 岁，大部分患者有停经史，平均孕周( 7.4 ± 2.5) 周。研究表明[6]，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与妊娠流产、其他异位妊娠有一定差异。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者不会出现明显腹痛症状，有文献报道称[7]，约30%的患者发病后不会出现腹痛症状，40%以上患者会有无痛性阴道出血，出血呈点滴状，也会呈严重大出血。
1．3、检查内容
经腹联合经阴道超声，常规检查子宫及双侧附件区，仔细观察妊娠囊位置、妊娠囊与子宫前壁瘢痕处的关系，妊娠囊大小、内部回声，子宫前壁瘢痕处肌层厚度，滋养层血流信号的阻力指数、宫腔及宫颈情况。
2、超声诊断标准及分型超声表现
2.1超声诊断标准
CSP的超声诊断标准[8-9]：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁；（4）膀胱和妊娠囊之间肌壁菲薄，彩色多普勒血流图表现为高速低阻的血流信号。CSP分型超声表现[10-11]：（1）单纯妊娠囊型：宫腔内未见妊娠囊生长，子宫下段瘢痕处可见妊娠囊回声，部分孕囊与局部肌层分界不清晰，可伴有不同程度的子宫内膜增厚、宫腔积血，彩色多普勒血流显像显示团块内及周边有少量或丰富血流信号，脉冲多普勒呈高速低阻血流频谱。(2)不均质包块型：峡部膨隆增大或向浆膜层方向突出，瘢痕处见不均质包块，与膀胱之间界限不清，彩色多普勒血流显像显示血流信号丰富，脉冲多普勒呈中速低阻血流频谱。(3)部分位于宫腔型：子宫随孕周增大而略有增大，妊娠囊部分或大部分位于宫腔下部，另一部分位于瘢痕处，妊娠囊变形为椭圆形或蝌蚪型或不规则型，彩色多普勒血流显像显示团块内及周边血流信号丰富，脉冲多普勒呈高速低阻血流频谱。
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2.2、鉴别诊断
对于典型的瘢痕妊娠我们超声医师诊断并不困难，但对于无典型图像的病例容易误诊[12]。CSP容易与宫颈妊娠及宫内妊娠、先兆流产、妊娠滋养细胞疾病等相混淆，不均质包块的误诊率相对较高。宫颈妊娠超声表现为宫颈管异常膨大，宫体不大，宫颈内口下方可见妊娠囊或混合回声包块，彩色多普勒血流显像可见丰富血流来自子宫颈肌层。难免流产宫体稍大，妊娠囊形态不规则，有时可观察妊娠囊向下滑动，可伴有宫腔内稍高不均回声团，妊娠囊周围无彩色血流信号。妊娠滋养细胞疾病典型表现为病灶内异常丰富的低阻血流信号，血β-HCG水平异常升高，而瘢痕妊娠表现为包块周边的低阻血流，血β-HCG水平明显低于正常妊娠[13-14]。特别需要注意的是有剖宫产史的早期妊娠，伴有宫腔积液或积血的病例，随着孕周的增大，妊娠囊旁部分宫壁可出现多个漩涡状类血窦无回声区，彩色多普勒可显示丰富或不丰富血流信号，需高度警惕瘢痕妊娠可能性。
3.结语
在CSP的诊断中，超声不仅能够起到明确诊断的作用，同时超声提供的图像信息还可能为CSP治疗方案的选择和随访起到至关重要的作用[15]。可定期超声随诊观察瘢痕妊娠病灶的大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变及病灶血流情况，及时为临床诊疗提供参考依据[16-17]。
经腹联合经阴道彩色多普勒是诊断子宫瘢痕早期妊娠的有效诊断方式，具有重要的临床价值[18]。经阴道超声由于阴道探头频率高，紧邻被检查的盆腔脏器，分辨率高，可清楚显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声、肌壁厚度等改变，可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系，可清晰显示子宫肌壁与膀胱壁的关系。缺点是其有效视野也相对较小，子宫位置相对较高，不能显示全貌，因此可能会出现有些年轻医生会把瘢痕妊娠误诊为宫内妊娠的情况。而经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段关系以及与子宫体、宫颈情况的空间位置关系时更有优势，二者的联合检查可获取更全面清晰有效的超声检查图像。当然，更重要的是超声医师应对CSP有足够的认识，方可作出正确的超声诊断。
此外，严格掌握剖宫产指征是预防发生CSP的关键，重视对有剖宫产史的患者剖宫产术后、孕前瘢痕愈合进行评价，筛查高危人群，提高对CSP的重视，建立规范诊疗。早期诊断与早期治疗CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，重视与医生的沟通，可减少严重并发症机率。
最新观点：只要在医生严密监控下，子宫瘢痕妊娠也可顺利生产。随着瘢痕妊娠处理技术的进步，现在子宫瘢痕妊娠已没有大家想象得那么可怕。经过系统超声检查诊断后，只要孕囊距子宫疤痕处的子宫浆膜层最薄的厚度大于3 mm，经医生对孕妇其他情况进行风险评估后，孕妇是可以安全怀孕至足月的。即使胎儿着床在瘢痕的边缘处，也可以在产科医生的严密监控下安全度过孕期。
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论文作者:郑绥丽
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
标签：瘢痕论文; 多普勒论文; 子宫论文; 超声论文; 阴道论文; 术后论文; 彩色论文; 《医师在线》2018年6月下第12期论文;