广西阳朔县人民医院骨科 广西阳朔 541999
摘要：目的：探讨肱骨外科颈骨折脱位保肩治疗方法。方法：对收治的20例肩关节脱位并肱骨外科颈骨折患者，采用手术切开复位、植骨消除骨缺损并内固定治疗，分析治疗效果及不良反应发生情况。结果：治疗后，均按期拆线，切口均一期愈合。术后6～8周拆除外固定或悬吊，进行关节功能锻炼，肩关节18例功能恢复良好，正常生活基本不受影响，2例肩关节功能欠佳，患者及家属满意度良好。结论：在关节部位手术以及骨折固定术后应用，能够明显减轻局部肿胀和痛苦，促进关节功能恢复，效果良好。
关键词：肱骨外科；颈骨折脱位；保肩治疗方法
肩关节脱位合并肱骨外科颈粉碎性骨折治疗较为困难。一般手法复位难以完成且反复复位易造成副损伤而采用手术复位，但手术中因为关节囊撕裂、高能量损伤导致骨折粉碎严重、大结节粉碎、软组织嵌压等原因，且多为老年人发病导致复位固定困难。我在临床中手术治疗数例，颇有体会。
1、资料与方法
1.1 一般资料：本组病例共20例共20肩，其中男12例，女8例，年龄45～65岁。均为单肩患病，受伤原因为跌仆或车祸损伤。排除病理性骨折及脱位；排除合并有臂丛神经及血管损伤患者。病程1～16 d。
1.2鉴别诊断：本病需与肩周炎进行鉴别，肩周炎与肩关节脱位均有肩部的剧烈疼痛和肩关节功能明显受限。但肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症，早期以剧烈疼痛为主，中晚期以功能障碍为主。而肩关节脱位则多有急性损伤史，如过力或突发暴力的牵拉及冲撞，跌倒时手掌和肘部着地，由于突然的暴力沿肱骨向上冲击，使肱骨头脱离关节盂。
另外，还需对脱位的类型进行鉴别，脱位后根据肱骨头的位置可分为3型：①盂下型：肱骨头位于关节盂下方，此类少见；②冈下型：肱骨头位于肩胛冈下，此类亦少见；③肩峰下型：肱骨头仍位于肩峰下，但关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见。
1.3 手术方式：采用臂丛阻滞麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧位，患肩后垫软枕，使患肩抬高有利手术操作。常规碘酒乙醇或碘伏消毒、铺巾，采用肩关节常规倒“7”字切口部分切断三角肌，沿三角肌肌纤维间隙进入，将部分三角肌牵向内侧，注意保护头静脉，显露肩关节，可见肩关节脱位，关节囊撕裂，关节臼空虚，关节臼内有淤血或纤维肉芽瘢痕组织填充，肱骨头一般位于臼前下方，外科颈粉碎骨折，部分患者有松质骨塌陷或不同程度骨缺损，清理关节臼内淤血或纤维肉芽瘢痕组织，肩关节先行复位，使肱骨头复纳臼中，清理骨折端，以大结节或肱二头肌长头腱沟为标志整复对位，满意后用克氏针临时固定，骨塌陷严重或骨缺损者植骨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于外侧用一块肱骨近端钢板或三叶板固定，肱骨头内用全螺纹松质骨螺钉固定，肱骨干部分用皮质螺钉固定，检查固定牢靠，拔除临时固定之克氏针。肩关节被动活动灵活无摩擦感。有条件者可术中c型臂透视确保肱骨头内松质骨螺钉未打穿肱骨头关节面。常规清点纱块器械，双氧水、庆大霉素盐水冲洗术区，常规逐层缝合关闭切口，尽可能恢复原有解剖层次，置引流管，常规包扎，术毕。
1.4 术后管理：术后患者常规三角巾悬吊或外展支架固定或石膏外固定，抗炎、支持、对症治疗，积极预防和治疗并发症。术后在半卧位或平卧位时，要支垫好患肢，防止患肢旋转而引起脱位。隔日换药，术后48～72 h酌情拔除引流管，术后2周拆线，拆线后继续三角巾悬吊或外展支架固定至术后6～8周，在外固定期间积极进行肌肉功能锻炼，拆除外固定之后开始关节功能锻炼，宜循序渐进，不宜粗暴锻炼，防止骨折或再脱位。功能锻炼过程中应用中药活血化瘀、通络止痛之品外用熏洗，辅以局部按摩理筋，以利关节功能恢复，降低关节粘连的发病率，降低致残率。
2 、结果
本组病例经手术切开复位、植骨消除骨缺损并内固定，术后抗炎对症支持治疗后，按期拆线，切口均一期愈合。术后6～8周拆除外固定或悬吊，进行关节功能锻炼，肩关节18例功能恢复良好，正常生活基本不受影响，2例肩关节功能欠佳，患者及家属满意度良好。
3、讨论
本组病例患者年龄均较大，多合并有骨质疏松等症，跌仆形成暴力，能量积聚于肱骨近端松质骨和皮质骨连接部，关节囊撕裂严重且多发生粉碎骨折，松质骨塌陷，骨量丢失一般较大，周围软组织损伤亦较严重而导致复位困难。若反复手法复位极易造成副损伤，如肌腱断裂，血管、神经损伤，造成关节周围软组织粘连，影响日后关节功能恢复等，复位尽可能在直视下操作且手法轻柔，减轻或防止副损伤。
术中需仔细分离周围软组织，注意保护血管、神经，肱二头肌长头腱等组织。在陈旧性脱位患者手术时，由于粘连及瘢痕组织已经形成，解剖关系紊乱，层次不清，更容易造成副损伤；清理关节盂内及骨折断端淤血时松质骨碎片尽量予以保留，固定完成后植骨，降低骨缺损程度。在合并废用性或原发性骨质疏松患者术中，更要注意保护残存骨量，不建议用刮勺过多刮除清理骨折断端；术中植骨宜用大块松质骨，配合碎骨粒以增强支撑力及骨折部螺钉把持力。整复过程中尽量保护骨折断端有利于对位的标志性骨棘等，恢复骨折对位并固定满意后可用克氏针进行临时固定，缝合关节囊撕裂部分并吻合切断之部分三角肌等组织，尽可能恢复原有解剖关系以增强关节稳定性，防止再脱位。
本组病例患者年龄均较大，易合并多种内科等疾病，围手术期管理很重要，既要治疗骨折及脱位，防止并发症，还要治疗内科等合并症。传统切口切断之三角肌较多，该术式中只用切断少许，能达到充分显露即可。
4、展望
随着我国医疗水平的不断提升以及医疗设备不断的完善，近年来对肱骨颈骨折的解剖生理和生物力学研究有较大的进展，在提高骨折愈合率、降低股骨头坏死及塌陷方面作了许多治疗上的改进。使得临床治疗肱骨外科颈骨折的方式也就也来越多，根据患者的年龄、病理特点、精神状况、骨质疏松情况、骨折的类型、患者的活动情况，以及患者的要求选择合适的治疗方法。尽管近年来肱骨颈骨折治疗研究取得重大进展，在治疗方案的选择过程中应尽量的选择微创手术，将中西两方面的优势相互结合，并结合患者的实际情况，制定出安全、经济、简单的治疗方案，这也将是医学界发展的方向。
参考文献：
[1]．王章富、林列、陈海啸，肩锁钢板治疗、肩锁关节脱位锁骨远端粉碎性骨折20例[J]、医学理论与实践，2002，15
[2]．戴鮨戎，肩部外科学[M]，第2版，上海：上海科技出版社；1986，213
论文作者:穆恒杰
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
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