高恒岭 吕绪昆 李树亮
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的疗效。方法 选取2009年3月~2015年5月期间在我院行腹腔镜肠粘连松解术的35例患者作为研究组，以同期行开腹术的30例患者为对照组，比较两组手术治疗的疗效以及术后并发症发生情况。结果 研究组35例患者均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹；研究组患者的手术时间，术后住院时间，恢复进食时间，下床活动时间均显著优于对照组（P<0.01）；研究组患者仅1例发生肠管浆肌层损伤，并发症总发生率（2.86%vs20.00%）显著低于对照组（P<0.05）。结论 腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻手术切口小，成功率高，术后患者恢复快，预后良好，值得临床推广使用。
【关键词】 粘连性肠梗阻； 腹腔镜； 粘连松解术； 疗效
【Abstract】 Objective to investigate the effects of laparoscopic surgical intestinal adhesion release curative effect for the treatment of adhesive intestinal obstruction. Method selection in March 2009 to May 2015 in our hospital during laparoscopic surgical intestinal adhesion release of 35 patients as a team, in line at the same time open surgery as the control group, 30 patients compared two groups of the curative effect of surgical treatment and postoperative complications. Results 35 patients of study group were successfully completed laparoscopic surgery, none of the cases converted to open surgery; Group of patients with operation time, hospital stay, postoperative recovery time of food intake, ambulation time were significantly better than that of control group (P < 0.01); Team with only 1 case occurred insufflate pulp muscular injury, incidence of complications of total vs20.00 % (2.86%) was significantly lower than control group (P < 0.05). Conclusion laparoscopic treatment of intestinal adhesion release adhesion ileus small incision, high success rate, quicker recovery of patients, the prognosis is good, worthy of clinical promotion.
【Key words】 adhesion sex intestinal obstruction; Laparoscope; Adhesion release; The curative effect
粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是由于腹腔异物、炎症、出血、腹部手术以及先天性因素等多种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。患者肠内容物受阻，引起生恶心呕吐、腹痛、腹胀及排便障碍等一系列症状，肠梗阻的危害大，病情凶险，具有较高的死亡率。虽然临床采用非手术治疗可以缓解患者病症，但是大多数保守治疗效果不佳且反复发作较多，常规手术治疗怎会增加肠黏连的风险。据调查显示粘连性肠梗阻发病占肠梗阻的40%左右，其中约有70%～80%的患者接受过腹部手术，如何有效治疗粘连性肠梗阻成为外科治疗的一大难题[1]。近年来临床研究发现[2]，腹腔镜肠粘连松解手术相较于传统开腹手术，对患者损伤小和减少缝合线结等异物刺激，操作孔与粘连病变高发区距离远，降低腹腔再粘连几率，已经成为治疗肠粘连的重要方法。我院自2009年3月至2015年5月期间，采用腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻疗效显著，现报告如下。
资料与方法
1．一般资料
选取2009年3月~2015年5月在我院行腹腔镜肠粘连松解术的35例患者作为研究对象，选取30例同期行开腹术的粘连性肠梗阻患者作为对照。研究组男19例，女16例；年龄17~71岁，平均年龄（43.6±8.1）岁；腹腔内粘连程度分级Ⅰ度2例，Ⅱ度12例，Ⅲ度18例，Ⅳ度3例；病程6~72h，平均（25.6±6.7）h。对照组男17例，女13例；年龄18~66岁，平均年龄（43.3±7.8）岁；腹腔内粘连程度分级Ⅰ度1例，Ⅱ度11例，Ⅲ度16例，Ⅳ度2例；病程8~68h，平均（24.7±5.6）h。所有患者具有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐以及排便困难等症状，治疗前均经过临床病症、影像学检查、血液检查等确诊为粘连性肠梗阻。两组患者的性别，年龄，病程以及严重程度等一般临床资料均无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。本研究符合本院道德伦理委员会批准，术前征得患者同意并签署知情同意书。
2．方法
术前两组患者均先禁食，尽量减少肠内容物量，减轻肠腔压力、消除肠道水肿，纠正患者水电解质和酸碱失衡，维持内稳态，改善患者的营养状况。肠壁水肿严重患者给予利尿剂和脱水剂，梗阻肠袢内细菌过度生长产生盲袢综合征患者及时给予抗生素治疗，待患者症状缓解后进行手术。
手术时机一般选择患者的非发作期，患者取仰卧位，根据患者自身情况选择气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。对照组患者于腹正中线或腹直肌旁切口，进行常规肠粘连松解术，小片粘连进行钝性分离，广泛性粘连行小肠折叠排列术治疗，术后0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，粘连部位涂抹生物蛋白胶或几丁糖透明质酸钠，埋置引流管，缝合创口。研究组与脐部或距离原切口5~8cm处采用直视法开放式置入套管，冲入CO2，建立气腹，维持压力在13mmHg。置入腹腔镜，充分探查患者肠粘连部位和粘连程度，根据患者腹腔情况确定辅助操作孔和操作孔个数，一般为2~4个。肠扭转患者先对扭转部位进行复位；网膜、腹壁、腹膜与肠管发生粘连，分离部位应远离肠管；膀胱等脏器与肠管粘连或肠管间粘连采用超声刀切断或剪刀锐性分离；粘连部位血管丰富应用钛夹夹闭后切断粘连部位，减少出血。粘连分离后，检查分离后肠管和组织有无损伤和出血，如出现损伤应及时采用可吸收缝线进行缝合。术毕，0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，于分离后的粘连部位涂抹生物蛋白胶或几丁糖透明质酸钠防止再次发生粘连，放置引留管，缝合创口，手术结束。
3．肠粘连分级标准
肠粘连分级标准[3]：Ⅰ度：有1~2处可轻易钝性分离开的局限性粘连；Ⅱ度:有2处以上的Ⅰ度样的局限性粘连；Ⅲ度：有不易钝性分离的广泛性粘连；Ⅳ度:肠管高度粘连，肠管相互纠结成团，或与网膜、腹膜相互粘连，极难分离。
4．观察指标
详细观察手术前后两组患者的临床表现，记录两组患者的手术时间、手术成功率、术后住院天数、术后患者恢复进食时间、下床活动时间以及术后出现切口感染、肠漏、肠管浆肌层损伤、肺部感染、围手术期死亡等并发症发生情况。
5．统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析处理，计量资料采用均值±标准差（?x±s）表示，组间比较采用两样本均数t检验；计数资料采用相对数或百分率（n或%）表示，组间比较采用χ2检验，双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。
结 果
1．两组患者的围手术期情况比较
两组患者围手术期情况，研究组患者的手术时间（71.3±8.9）min，术后住院时间（6.7±2.4）d、恢复进食时间（17.2±4.9）h、下床活动时间（25.9±6.7）h；对照组患者的手术时间（129.4±19.6）min，术后住院时间（12.3±4.7）d、恢复进食时间（33.1±9.8）h、下床活动时间（44.1±11.5）h；两组相比，研究组各观察指标均显著优于对照组（P<0.01），具有统计学意义。见表21。
讨 论
粘连性肠梗阻是机械性肠梗阻最常见的一种，在肠梗阻中术后粘连性肠梗阻占20%～63%。粘连性肠梗阻可发生于手术后任何时间，术后1年和10年内发生者分别占37.8%和4 0%，以腹部手术后尤其是下腹部、盆腔手术发生率高。部分病人经非手术治疗后症状缓解，但有50%可能复发，反复发作可长达数年或10余年，发作频繁，饮食稍有不慎，即可引起发作，患者生活质量极差，导致营养不良，最终任需手术治疗[4]。传统的开腹手术虽能消除原粘连，由于再粘连发生率较高，外科医生及患者均惧怕手术治疗，因此，粘连性肠梗阻一直是临床治疗上的一个难题。
腹腔镜粘连松解术是通过放置腹腔镜进入腹腔，全面观察，找到粘连部位后再放置手术器械，实施手术。一般只需3～4个0.5~1cm的小孔就可完成粘连松解手术，既可达到开刀手术解除粘连彻底的目的，同时它减少发生再粘连，避免了开刀手术的不足[5]。本研究35例患者均顺利完成腹腔镜手术,无一例中转开腹，表明腹腔镜粘连松解术成功率高，适合临床使用。腹腔镜粘连松解术在治疗有腹部手术史的患者时，开口远离原手术创口，且能系统、全面地探查腹腔，明确粘连发生部位和病情严重程度，合理选取手术部位，减少损伤。本研究结果发现，研究组患者术后仅1例发生轻微的肠管浆肌层损伤，而对照组患者并发症总发生率高达20%，同时研究组患者的手术时间，术后住院时间，恢复进食时间，下床活动时间均显著优于对照组（P<0.01），结果与相关报道相一致[6]。主要是由于腹腔镜粘连松解术的手术创伤和分离的创面小，腹壁手术疤痕小，降低了了再粘连的概率。手术损伤小，患者术后恢复速度快，患者下床活动时间早，有利于患者胃肠功能恢复，这些均可有效防止再粘连。
综上所述，采用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻手术成功率高，手术创伤小，患者术后恢复速度快，预后良好，并可有效防止发生再粘连，临床治疗效果显著，具有推广应用价值。
参考文献
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[6]杨超,陈华,钟源波等.腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻68例临床效果对比研究[J].中国医药导刊,2014,13(5):806-807.
论文作者:高恒岭,吕绪昆,李树亮
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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