（1白城市结核病防治研究所 吉林 白城 137000）
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【关键词】 肺结核；无皮疹性麻疹
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0119-02
1.病例资料
患者，女性，28岁，因发热、咽痛、咳嗽10天，于2014年6月10日入院。
入院前45天，患者在长春市某医院确诊为“右上肺继发性结核”住院治疗，期间给予抗结核保肝及对症治疗。30天前患者病情好转出院，继续抗结核治疗。10天前患者无明显诱因发热（37.5℃），当时未在意，7天前体温上升至39.5℃，就诊本市某医院，给予胸部X线照像及血常规检查，提示“右上肺结核、双下肺炎症”、“白细胞计数升高（具体不详）”，给予头孢曲松钠静滴一周，抗炎后咳嗽、咽痛减轻，发热时服用退热药可退，停药复升。3天前与结核医生沟通考虑药物热，停用利福平胶囊。停药后，体温仍持续升高。
1天前来本院就诊。患者发病以来周身不适、食欲减退、精神不振、无咯血及铁锈色痰，泡沫痰、黄色异味痰。睡眠差，二便正常。既往无肝炎、布氏菌病额麻疹等传染病史，近期未接种过疫苗，无药物过敏史。
体格检查：体温38.9℃，呼吸24次/min，血压110/70mmHg，急性面容，未见皮疹和出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇略发绀，口腔粘膜未见科氏斑，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻干鸣音及湿啰音，心率90次/min律整，未闻心脏杂音，腹平软，肝脾未触及，未见杵状指。
实验室检查：白细胞3.9×109/L，淋巴细胞42%，C反应蛋白38mg/L；尿常规无异常；谷丙和谷草转氨酶分别为48和49u/L，尿酸337moL/L，肌酐51moL/L，尿素3.55moL/L，CO2结合力30moL/L，腺苷脱氨酶11.2u/L；痰抗酸杆菌涂片阴性，血结核抗体阳性，肺炎支原体和衣原体抗体均阴性。
影像学检查：彩超扫查肝、胆、脾、双肾未见异常改变；胸部CT示右肺上叶尖段后段可见斑点、斑片、团片影。各主支气管开口通畅，纵隔内未见明确肿大淋巴结。
入院诊断“右上肺结核、发热待查”，给予抗结核抗炎及对症治疗。
入院第4天查房，患者仍持续发热，抽血外送检查布氏菌和麻疹抗体。入院第5天检验结果为布氏杆菌血凝试验（-），麻疹抗体IgM（+）。确立临床诊断“右上肺继发性肺结核合并无疹性麻疹”。入院第6天患者体温恢复正常。总病程16天，患者于2014年6月17日主动要求出院。
2.讨论
本文病例为肺结核并发成人非典型麻疹（即无皮疹性麻疹），具有传染和隐蔽两种特性，尤其是无皮疹性麻疹，其隐蔽性更强，应给予足够重视。
无皮疹性麻疹属于非典型麻疹，因其无皮疹出现，很难被察觉，极易被忽视。非典型麻疹与典型麻疹的发病机制基本相同，不同的是其临床表现。
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典型麻疹发病机制[1]是，当麻疹病毒经飞沫到达易感染呼吸道、口咽部或眼结合膜，在上皮细胞内复制，并经原发灶侵入局部淋巴组织，繁殖后入血。在感染第2～3天起出现第一次病毒血症，病毒随后进入全身单核-巨噬系统中繁殖。感染后第5～7天，大量复制后的病毒，再次侵入血流，形成第二次病毒血症。病毒由白细胞携带扩散至全身各组织器官，主要部位有呼吸道、眼结合膜、口咽部、皮肤、胃、肠道等，此时出现一系列临床表现。约病程第15天以后，由于机体特异性免疫应答，致病毒被清除，临床进入恢复期。
典型麻疹患者主要有发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹粘膜斑及皮肤斑丘疹等临床表现。而非典型麻疹表现则不同[1]，如轻型麻疹表现为发热程度低、时间短，皮疹稀疏而色淡、无麻疹粘膜斑或不典型，呼吸道症状轻，一般无并发症，病程在1周左右。 病后患者所获免疫力与典型麻疹相同。重型麻疹中的中毒性麻疹，中毒症状重，起病即高热，达40℃以上，伴气促、发绀、心率快，甚至谵妄、抽搐、昏迷。休克型麻疹除有中毒症状外，出现面色苍白、发钳、四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等等循环衰竭或心功能衰竭表现，皮疹暗淡稀少或皮疹刚出又突然隐退。出血性麻疹、疱疹性麻疹，以及异型麻疹等均表现不同。这些表现的差异，考虑与感染者年龄、机体免疫状态、毒力强弱、侵入人体数量等因素有关。
典型麻疹的特征性皮肤表现是出现有序的斑丘疹，其病理改变是病毒或免疫损伤致使皮肤浅表血管的内皮细胞肿胀、增生、渗出、真皮淋巴细胞浸润充血肿胀所致。无皮疹性麻疹未出现的原因有可能是体内的某种因素使病毒或免疫损伤受到抑制，终止了皮肤浅表血管内皮细胞及真皮淋巴细胞的破坏，以致无皮疹，所以具有高度的隐蔽性。
以上分析表明，当麻疹合并肺结核时，很难明确诊断；欲明确诊断只能依靠流行病学资料和血清学检测。为此，要在发病初期提高“麻疹意识”，积极做好肺结核合并无皮疹性麻疹的诊断和鉴别诊断。
本例患者在治疗期间，当地有麻疹流行，因而受到感染，表现突然起病、发热、头痛、咽痛、周身肌肉酸痛，自认为“感冒”，持续发热，10天后仍无法明确诊断，因此入住本院。入院4天后经血清学查明麻疹抗体IgM阳性才明确诊断。
这一病例恰恰说明结核并发无皮疹性麻疹的隐蔽性。如果当时医生缺少麻疹意识，入院后未行麻疹抗体筛查，即使患者体温恢复后出院，也不会明确诊断，只能按不明原因发热对待，导致漏诊。由此可见，流行病学资料和血清学检测在无皮疹性麻疹诊断中的重要性。
当肺结核发生不明原因发热时，要警惕无皮疹性麻疹，更要与其他并发疾病鉴别。
肺结核合并无皮疹性麻疹与合并流感。两者表现极为相似，发病初期单凭临床表现和血象难以鉴别。由于均在冬春季多发，流感在局部范围短期内会出现爆发，散发病例则不然；无皮疹性麻疹不会出现爆发。无皮疹性麻疹在病后5～20天IgM抗体水平最高，可资鉴别；流感需通过急性期与恢复期抗体增长4倍以上加以确诊。早期应采用免疫荧光技术或酶联免疫吸附法检测抗原在24～72小时内可诊断。
肺结核合并无皮疹性麻疹与合并布氏菌病。布氏菌病是布氏杆菌所致传染病[2]，两病表现有高度相似之处，尤其发病初期难以辨别。流行病资料：布氏菌病有家畜、野生动物及其畜产品密切接触史或在牧区居住史，麻疹有与病人接触史。血清学检测：布氏菌病在患病2周左右可检测出病原体抗体[3]，无皮疹性麻疹可检测出麻疹特异抗体IgM。
总之，当肺结核病人一旦出现不明原因发热，应及早进行流行病学、血清学和病原学分析，做好鉴别和及时诊治，使病人得到及早康复。
【参考文献】
[1]杨绍基，杨红.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：70-72.
[2]李兴裙.实有临床布氏菌病[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2010：55-62.
[3]金玲湘.感染性疾病的检验诊断[M].北京：人民卫生出版社，2007：219.
论文作者:朱忠华 邓磊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
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