天津市天津医院 300200
摘要：肱骨近端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一，近年来发病率逐渐增高。目前肱骨近端骨折治疗方案很多，但至今尚无统一的金标准，大多数的患者通过非手术治疗可获得较好的临床功能，而对于移位的肱骨近端骨折，治疗方式仍存在较大的争议。本文试就该领域相关研究进展作一阐述。
关键词：肱骨近端骨折；内固定；治疗
[Abstract] Proximal humerus fracture is one of the most common osteoporotic fractures with morbidity increasing rapidly in recent years．There are many treatments for proximal humeral fractures，still no uniform golden standard for it．Most of the patients with nonoperative treatment can obtain good clinical function，but for displaced proximal humeral fractures，the treatment is still controversial.This review tries to elaborate on the research progress in this field。
[Key words] proximal humeral fracture；internal fixation；treatment
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈及其以上部位的骨折，是目前除髋部骨折和Colles骨折之外最常见的第三类骨质疏松性骨折，约占老年骨折的10%［1］，占成人肱骨骨折的39.7%［2］。
1 肱骨近端的解剖基础研究
肱骨近端是指肱骨外科颈以远端1～2 cm至肱骨头关节面之间的结构。以往的观点都认为肱骨头为近似椭圆形半球体结构，把解剖平面看作是一个近似平面，Robinson等[3]研究发现肱骨头的上下径大于前后径，端钝下端稍尖，解剖颈球面边缘形成一个平面，该平面前缘平直后缘呈弧形。解剖颈前侧和外侧隆起形成大小结节，肱骨大小结节以下2～3 cm处肱骨头与肱骨干交界处为肱骨外科颈，肱骨外科颈易发生骨折。Warrender等[4]研究发现：肱骨近端的血液供应主要来自腋动脉的分支旋肱前、后动脉及弓状动脉，术中使用神经监测器有利于降低神经损伤的概率，尤其是有颈椎病、糖尿病患者。Hertel等［5］通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端的骨折线在肱骨头头部延伸＞8mm、内侧骨皮质破裂、移位＞2mm是肱骨头缺血坏死的预测因素。如果以上三点同时存在，肱骨头缺血坏死的概率高达97%。Campochiaro等[6]研究发现这些危险因素是至关重要的，但是不充足，因此，建议所有累及肱骨距的骨折都应该行CT来明确肱骨距的骨折情况。
2 流行病学研究
肱骨近端骨折多为低能量损伤，国外文献报道的肱骨近端骨折人群年发病率为105/10万～342/10万，占全身骨折的4%～5%［7］。在美国纽约，Khatib等［8］发现2010年65岁及以上肱骨近端骨折的患病率比1990年增加了约28%。
肱骨近端骨折在年龄上有两个高峰：一个是30岁左右，此类患者骨折多为高能量损伤，常常合并有其他类型的骨折或脏器损伤；另外一个年龄高峰是60岁以上，尤以老年女性为甚。肱骨近端骨折的发生率随着年龄增长急速增加，最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长了近3倍［9］。肱骨近端骨折患者的男女比例为3∶7，但是，在年龄小于60岁的患者人群中，男女比例基本为1∶1。肱骨近端骨折的年龄和性别差异揭示骨质疏松症在骨折发生中的重要作用。骨质疏松患者出现肱骨近端骨折的概率是无骨质疏松人群的2.6倍，而且，骨质疏松的危害还不仅仅是增加出现骨折的风险，同时也增加对于骨折治疗的难度。骨折的可靠固定需要良好的骨质量，研究显示骨密度与螺钉的拔出力密切相关，骨密度降低会显著减弱螺钉的拔出力，并导致骨折内固定系统的可靠性降低。Singh等［10］认为抗骨质疏松治疗能显著降低肱骨近端骨折发生率。Bahrs等[11]对2006年至2011年的815 例肱骨近端骨折患者分析后发现：患者平均年龄为66岁，根据AO分型最常见的是A型，发生率为46%；Neer分型中49%为超过3部分的复杂骨折，在这些复杂肱骨近端骨折患者中57%为60岁以上的女性患者，这一数据是同类型男性患者的5倍；住院率增加42.5%，女性患者合并内科疾病占据了大多数患者。
3 临床症状及分型
影像学检查：X线检查为肱骨近端骨折的首选检查方法。肱骨近端骨折类型复杂多样，只有获得高质量的X线片才能更准确地了解骨折特点。提倡使用肩关节创伤系列片[12]作为常规检查，包括肩胛骨标准正位（前后位）、侧位及腋位X线片。CT检查对于评估肩关节骨折的骨折情况、移位情况有很大优势，结合CT扫描后三维重建可以对诊断及治疗提供良好参考。以下情况下推荐进行肩关节CT检查：（1）患者因疼痛难以完成肩关节创伤系列片检查，（2）肱骨近端三部分或四部分粉碎性骨折。对可疑伴有血管损伤者，可进一步行多普勒超声或动脉血管造影检查，数学减影血管造影（DSA）仍是诊断血管损伤的金标准。
骨折分型：临床常用的有Neer分型[13]及AO分型[14]。Neer分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4个部分，以骨折后肱骨近端骨折块的数量进行分型。对于上述部位，如移位＞1cm或成角＞45°则定义为一个骨折块。一部分骨折（无移位骨折）：只要肱骨近端的骨折块移位＜1cm或成角＜45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。二部分骨折：包括外科颈骨折，解剖颈骨折及单纯大、小结节骨折。三部分骨折：外科颈+大结节骨折或外科颈+小结节骨折。四部分骨折：骨折累及上述4个部分，为肱骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型四部分骨折，不同于其他四部分骨折的是，在外翻压缩型四部分骨折中，因肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。AO分型：A型为关节外单处骨折；B型为关节外双处骨折；C型为关节内骨折，共计27个亚型。此分型方法虽在一定程度上提示了骨折类型与肱骨缺血坏死的关系，但较为繁琐，临床使用较复杂，与Neer分型相比在指导治疗时亦无明显优势。
4 治疗
治疗方案的选择需综合以下三方面因素：（1）骨折情况：骨折分型、骨量、骨折脱位情况、骨折类型（骨质疏松性骨折，病理性骨折）；（2）患者因素：年龄、顺从性、功能需求、伴随疾病；（3）术者因素：手术医生经验等。
4.1 非手术治疗
对肱骨近端骨折采用非手术治疗，并不单纯依照骨折类型，更重要的是患者对于功能的要求以及是否有能力进行术后的康复锻炼。从骨折类型讲，复位后稳定的肱骨近端两部分骨折均可保守治疗。如果患者对于功能要求不高，或者无法进行术后的康复锻炼，除非肱骨头脱位，都可以对骨折进行简单整复后进行保守治疗[15]。以往常常采用的肩“人”字石膏已少有应用，改为颈腕吊带固定。一般经过2～3周的制动后，在患者可以耐受的程度下开始肩关节被动活动练习，以最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生[16]。据统计临床上只有20%～40%肱骨近端骨折伴有明显移位，需要手术治疗，有研究报道Neer分型的一部分骨折大多可以选择保守治疗[17]。Murray等[18]发现悬吊式石膏有可能引起骨折的延迟愈合或者骨折不愈合；所以得出结论为：肱骨近端骨折的保守治疗，选择前臂吊带固定，受伤后2周以内接受康复理疗措施。Court-Brown等[19]对这样的126例患者进行了5年随访，认为手术治疗并不能提高肩关节功能，对于三部分及四部分肱骨近端骨折的患者，非手术治疗没有益处。Bouchet等[20]研究评价了非手术治疗四部分骨折的短期和长期随访结果，发现对于没有移位的骨折，非手术治疗随访效果优于或等于手术治疗；对于有移位的患者非手术治疗是无效的；当医师认为无需手术时，非手术治疗是有效的，对于医师认为需要手术而患者拒绝手术（或者无法手术）时，非手术治疗效果很差。Cadet等[21]研究发现保守治疗肱骨近端骨折后发生骨折不愈合的概率为1.1%～10%，超过90%的患者都可以通过保守治疗获得痊愈。肩关节是人体活动度最大的关节，中等程度的成角并不会出现显著的功能缺失，老年身体条件较差的患者比年轻患者更能接受肩关节功能缺失。因此对部分老年体质较弱、对肩关节功能要求不高，骨质较为疏松的患者，非手术治疗是一个不错的选择。保守治疗需要定期复查，要求患者具有良好的医从性。保守治疗需要制动较长时间，易出现异位骨化、骨折畸形愈合、肩关节僵硬等并发症。
4.2手术治疗
目前，临床上手术适应征有所扩大，通过手术治疗越来越多，但对具体选择哪一种手术方案仍未达成共识［22］。手术治疗的目的是：给予骨折良好的复位并固定，以便早起活动肩关节，尽可能恢复肩关节功能，手术方式根据骨折的类型不同而不同。
4. 2.1 闭合复位经皮内固定：1992年Jaberg[23]等首先描述了此项技术。这是一种微创技术，经皮复位内固定适用于NeerII和III型骨折患者，对于骨量比较好的青年患者甚至于有轻微骨质疏松的老年患者均可应用。经皮穿针手术对技术的要求较高，手术过程中应避免对腋神经和肌皮神经造成损伤。与切开复位内固定手术相比，经皮复位内固定对骨折部位和软组织的损伤较小，利于骨折端的愈合，降低了肱骨头缺血性坏死的发生率，还能减少术中出血量和术后瘢痕[24]。Brunner等[25]研究显示，Humerusblock微创经皮穿刺系统在体外固定，并且实现多根多向穿针，与传统的切开复位内固定相比，术后肱骨头缺血坏死的发生率较低，在老年骨质疏松患者中的应用较好，复位率高达90%，优良率较好。经皮穿针固定技术由于骨质疏松而固定不牢固，具有较高的继发性移位、骨折不愈合，也影响肩关节早期功能锻炼，还有神经血管损伤、克氏针移位及钉道感染等并发症。Tauber[26]等的研究中外科颈骨不连占1.3%，有9.6%内固定失败，有36%出现内翻畸形，有11%肱骨头坏死，其中四部分骨折中出现肱骨头坏死的概率高，占26%。因此，对于四部分骨折不建议行微创内固定术。经皮穿针应注意血管、神经的损伤，注意避开这些解剖结构，穿针固定后，患肢需要固定3～4w，在4～6w后视情况拔除固定针。
4.2.2切开复位内固定术：切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折包括两部分大结节、小结节、外科颈骨折，以及大部分三部分和四部分骨折。肱骨近端骨折使用的钢板类型有多种，常用的有T形钢板、1/3管形钢板、解剖钢板、三叶草钢板、动力加压钢板、锁定钢板等。传统钢板依靠钢板与骨骼间的摩擦力维持，近年来，角度稳定锁定钢板治疗骨质疏松性骨折因其有较好的生物力学稳定性而具有潜在的优势，最常用的包括肱骨近端锁定钢板（LPHP）及肱骨近端锁定接骨板（PHILOS）型解剖钢板。随着这些内固定器材的发展，钢板内固定已成为治疗肱骨近端骨折最常见的治疗方式，锁定钢板可以结合自体骨移植、异体骨移植使用[27]。
胸三角肌入路是目前最为常用的手术入路，但存在损伤腋神经终末支的可能。随着BO（biological osteosynthesis）观点得到广泛认可，减少软组织损伤相关的微创手术得到极大的推广。其主要是保护患者内生态稳定和骨折稳定性，从而促进术后恢复和早期康复锻炼，Ockert等［28］对43例肱骨近端骨折用锁定钢板治疗随访10年，平均Constant肩关节功能评分为75分，平均上肢功能评（DASH）为24分，平均SF-36值为68分，发现术后10年肩关节功能较术后1年没有显著下降，16%患者肩关节功能较差与高龄和性别（女）有关。Sohn和Shin［29］选择经三角肌入路应用角稳定钢板采用微创钢板接骨（MIPO）技术治疗62例肱骨近端骨折，平均随访37个月，均取得较满意的临床和影像学结果，但四部分骨折的颈干角稍逊于二部分或三部分骨折。Zhang等［30］认为肱骨近端内侧皮质破坏是内固定失败的原因之一，使用内侧皮质支撑螺钉可有效增加轴向压力和剪切力，提高肱骨头的机械稳定性并防止内固定失败。对粉碎性骨折患者，Zhu等［31］认为应用锁定钢板加自体髂骨植骨可提高骨折愈合率并有效缩短骨折愈合时间，且肩关节活动度也较佳。Jost等［32］指出很多并发症可通过观察或早期取出内固定解决，仍有50%以上的患者需通过肩关节置换才能获得较好的功能。Parmaksizoglu等[33]应用LPHP内固定治疗Neer三部分和四部分肱骨近端骨折并进行疗效分析，亦指出骨折类型、粉碎程度及患者年龄均与术后疗效存在密切关系，其研究结果与国外部分文献报道类似[34]。Russo等[35]使用“达芬奇系统”对59例肱骨近端骨折患者行锁定钢板内固定术，平均随访24月后患者平均Constant评分为80。25。对于不稳定的三、四部分骨折患者，干骺端或内侧柱发生粉碎性骨折时，骨量损失较多，需要充分植骨重建。钢板内固定需要充分恢复颈干角，这能够有效地避免手术的失败率。伴随肱骨近端锁定接骨板应用的日益广泛，肱骨头内翻、螺钉切割、肱骨头坏死等并发症亦逐渐被发现，严重影响患者功能恢复[36]。高龄及骨质疏松患者更易出现上述并发症[37，38]。Brorson等［39］报道282例锁定钢板治疗AO分型C型肱骨近端骨折，年龄57～70岁，随访12～38个月，结果Constant-Murley肩关节评分53～70分，术后常见并发症有肱骨头缺血性坏死（4%～33%）、螺钉穿出肱骨头关节面（5%～20%）、复位丢失（3%～16%）、肩峰下撞击征（7%～11%）等，二次手术率为6%～44%。为了预防术后相关并发症，术中应尽量减少软组织剥离、进行骨折端解剖复位、重建肱骨近端内侧柱支撑等，必要时辅以植骨或骨水泥等来增强内固定稳定［40］。
4.2.3锁定髓内钉固定术：随着肱骨交锁髓内钉内固定系统的逐渐发展和改良，其形态设计更加符合肱骨近端解剖特点及生物力学特性，近端多枚不同方向、相互交叉的锁定钉设计，增加了锚合力及抗拔出力，提高了骨折端抗弯曲和防旋力，足够维持复位后颈干角、后倾角等解剖形态。术中操作区软组织剥离少、血运损伤轻等微创设计，减少了术后相关并发症的发生。通过对尸体标本的生物力学研究，发现锁定髓内钉在对抗弯曲及轴向负荷的韧性优于锁定接骨板。对于肱骨近端二、三部分，应用髓内钉治疗肱骨近端骨折有效率可以达到92%～100%[41]。此外，对已经或将要发生病理性骨折的患者也可尝试使用髓内钉固定。其优点是间接复位，软组织损伤较小，保护了骨折周围血供，间接促进骨折愈合并降低肱骨头坏死的风险。Zhu等［42］比较了髓内锁定钉和锁定钢板治疗两部分肱骨近端骨折，随访3年后，发现两组ASES评分、Constant评分、疼痛、肩关节活动度无显著差异，而髓内钉组手术时间短、术中失血量也较锁定钢板组显著减小。Giannoudis等［41］对27例肱骨近端骨折患者采取Polarus髓内钉治疗，25例平均随访36个月，术后有7例出现并发症（28%），其中1例内固定失败，4例螺钉穿出，1例浅表皮肤感染，1例肩峰撞击。Casado-Sanz等[43]报道了46例患者采用髓内钉治疗肱骨近端骨折，临床满意度评分为91.3，X线显示治愈率为95.7%，最终认为髓内钉是一种满意的方法，尤其是对于两部分骨折的患者，并认为治疗效果不满意的原因：严重的粉碎性骨折术后已发生肩关节内翻畸形，最终导致肩关节活动范围受限。Lopiz等［44］对曲线型钉和直钉做了比较，指出两者最终功能没有显著差异（平均调整后Constant评分为73分和83分），颈干角也无显著差异（为135°和130°），但直钉中骨愈合率较高、并发症较少，新一代直钉可以减少肩袖损伤。但Nolan等[45]学者则表示，在复杂肱骨近端骨折治疗中，髓内钉不仅不能对大、小结节等结构的复位后维持提供足够稳定性，而且其弯钉的解剖设计致使操作需从肩袖区置入外侧区域，即由肱骨头和大结节骨折线周围进入髓腔，造成复位丢失可能性较大，且对肩袖存在不同程度破坏，以及近端锁钉可造成腋神经、旋肱动脉等结构的损伤，引起术后慢性疼痛、僵直、肩关节撞击、内固定失效等不良事件，不适宜应用于该类型的骨折患者。
4.2.4肩关节置换术：肩关节置换术包括半肩置换术（HA）和全反式肩关节置换术（RSA）。其适应证为复杂的三部分和四部分骨质疏松性骨折，骨折脱位，累及关节面的肱骨头劈裂型骨折或肱骨头压缩性骨折（超过40%关节面）［46］或根据Hertel标准可能发生肱骨头坏死的老年人。对因非手术治疗粉碎性骨折、非解剖复位、内固定失败导致的骨不连均可行肩关节置换术［47］。肩关节置换很少用于年轻人[48]。最常用的置换术为HA，当大结节粉碎性骨折、肩袖损伤、不能长期制动和需要特殊复位时可采用RSA。具体方案还需综合患者的年龄、并发症、骨量以及患者的需求等。Shah等[49]学者对纳入研究的32例复杂肱骨近端骨折患者进行HA治疗，发现约81%的患者术后可获得良好生活自理能力，且对肩关节康复情况满意。Edwin等[50]则指出HA可有效重建肩关节，恢复肩关节功能、明显缓解疼痛等不适，但恢复至受伤前肩关节功能状态则较困难。Agarwal等[51]对29例肱骨近端三、四部分粉碎性骨折的患者行HA，短期随访结果显示患者满意度为79.16%，肩关节活动度平均为118.2°，但Constant评分仅为56.62，并且发现结节愈合程度与肩关节活动度密切相关。全反置式全肩关节置换术（RSA）最先主要用于治疗肩关节炎及肩袖关节疾病，现在也用于肱骨近端严重的骨折，当骨折合并大小结节的损伤时，是无法进行半肩关节置换术的[52]。反置式全肩关节置换术可以用于首次手术，也可以用于初次半肩关节置换失败以后的补救措施[53]。Boyle等［54］对55例急性肱骨近端骨折进行RSA，313例进行HA，发现术后6个月两组Oxford肩关节评分（OSS）没有显著差异，5年后RSA优于HA（OSS分别为41.5和32.3）。但两者翻修率没有显著差异，翻修的原因主要有疼痛、不稳定、假体松动、深部感染和假体周围骨折。Sebastiá-Forcada等［55］对各31例HA和RSA进行了随机对照试验，平均随访28.5个月，发现RSA患者在加州大学洛杉矶分校评分和Constant评分前曲和外展角度都较HA高，而内旋没有显著差异。HA和RSA的大结节愈合率分别为56.6%和64.5%。RSA在缓解疼痛和功能情况均较好，翻修率较低。同样，Chalmers等［56］同样发现RSA早期肩关节活动范围较HA和切开复位内固定（ORIF）优，且医疗照顾费用也较低。RSA治疗肱骨近端骨折时固定大结节在假体附近可以得到解剖固定，从而恢复了旋转功能，可以提高肩关节功能[57]。Mata-Fink等[58]在RSA和HA的比较中，337例患者采用RSA，504例患者采用HA，与HA相比，RSA具有更好的前屈功能[WMD=21°，P=0.02，95%CI（3.92，37.94）]，肩关节Constant功能评分更高[SMD=0.44，P=0.005，95%CI（0.13，0.74）]，术后并发症二者相比，RSA更容易发生关节脱位，其他并发症差异无统计学意义。Brorson等[59]在RSA的系统综述中报道了该术式的并发症，包括：肩关节不稳定、术中及术后的假体周围骨折、反射性交感神经营养不良，而这些并发症与肩袖损伤及肩关节骨质流失有关。根据美国2005年至2012年的统计[60]426例肱骨近端骨折患者，85%采取非手术疗法，而在手术治疗方式中，切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折仍然是手术治疗的主要选择，但是反置式肩关节置换手术增长了406%，而半肩关节置换手术降低了47%。
5康复
肱骨近端骨折术后需要较长时间的康复锻炼才能获得最大的功能康复。术后康复分为三个阶段：第一阶段，术后至骨折愈合前，主要以肩关节被动活动为主，如肩关节“钟摆样”运动，被动托举肩关节，被动外旋肩关节。第二阶段，骨折初步愈合至术后3个月，继续恢复肩关节的各向活动范围，开始肩袖肌和三角肌的主动练习，初步恢复肩关节的主动活动功能。第三阶段，术后3个月以后，进行肩关节周围肌肉力量练习和协调性练习，结合日常生活活动逐步恢复肩关节功能。
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论文作者:李海波1,刘宝焜2,万春友通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/14
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 近端论文; 患者论文; 术后论文; 钢板论文; 功能论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;