程中明
湖北省嘉鱼县人民医院普外科，437200
[摘要] 目的：探讨胰管结石的诊断及治疗方法。方法：收集从2002年1月至2014年12月在我院接受治疗的28例胰管结石的临床资料，采用回顾性方法分析其临床特征、诊断和治疗经验。结果：其临床表现主要为长期反复发作的上腹部痛疼，伴或不伴肩背部放射痛。实验室检测对诊断该病无特异性指标，影像学检查X线、B超、CT和MRcp可用于其确诊。6例患者行保守治疗，2例患者接受了Whipple术式，18例患者接受了Pusetow术式，1例患者接受了胰尾切除加脾切除，1例患者接受了胰大部切除术加胰管空肠Roux-en-Y吻合手术。随访6月至24月，6例行保守治疗者，5例腹痛有所缓解，1例未缓解。22例接受手术治疗者其中18例患者上腹痛症状消失，其余均有所缓解。结论：胰管结石的患者无特异性临床表现。B超是首选的检查方法，CT和MRCP可帮助其确诊。治疗应遵循个性化治疗方案。根据胰管结石分型，应采取相应的手术方式。
[关键词]胰管结石：诊断；治疗
胰管结石是一种少见的胰腺疾病，在正常人群中总发病率布超过1%，PDS是慢性胰腺炎(CP)的常见并发症，可导致胰液淤积炎症加剧，病情恶化，甚至诱发胰腺癌，在这些病人中，大多数人都伴有上腹部疼痛症状，这些症状在引流通畅过后均有所解除。现对我院从2000年至2014年收治的28例胰管结石患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例患者中，男性l9例（67.9%）女性9例(32:1%)；年龄范围波动在l9- 72岁，中位年龄56岁。所有患者均无PDS家族史。合并慢性胰腺炎者15例，其中2例患者有胰腺炎急性发作史。合并胆道疾病4例，合并糖尿病3例。11便具有酗酒史的均为男性患者，占所有男性患者的比例为57.9%，文献报道国外有90%以上的胰管结石由于酗酒导致，我们认为这可能也是男性发病率高于女性的主要原因。
1.2临床表现
28例PDS患者均有反复发作的腹部疼痛，偏左或右或剑突-，部分可放射至腰背部、左肩；其中伴消化不良13例；伴糖尿病3例；伴黄疸4例；伴脂肪泻3例；胰腺癌2例。
1.3 影像学检查
本组病例均采用两种以上影像学方法确诊。28例患者接受超声波检查，其阳性率为75%(21/28)0 24例患者接受CT扫描，21例被诊断为胰管结石，其阳性率为78.5%( 21/24)，其中3例患者具有胰腺癌。20例患者接受了MRCP检查，18例被诊断为胰管结石，其阳性率为90.0% (18/20)，MRCP已经逐渐取代ER-CP，成为胰管结石诊断的金标准。
2 治疗方法及结果
2.1治疗方法
2.1.1 保守治疗。本组6例行保守治疗的患者中，3例因胰腺癌的远处转移而未进行手术治疗，3例因肺功能和（或）心功能紊乱而不能耐受手术。这6例患者通过镇痛，抑制胃酸分泌，应用生长抑素抑制胰液分泌和胰酶活性，抗感染和低脂肪饮食等内科保守治疗后，上腹部症状不同程度缓解后出院。
2.1.2 手术治疗。本组22例患者接受了手术治疗，手术方式的选择基于PDS的太小，数量和分型，采用陈勇军等提出的胰管结石分型，1例患者结石主要位于胰尾主胰管，长期的炎症刺激使胰尾纤维化，并与脾脏组织致密粘连，这类结石称为Ⅲ型胰管结石，经采用胰尾部加脾切除手术治疗，术后症状消失，痊愈出院；1例患者结石星期五漫分布于胰头、体、尾、临床表现严重，这类结石称为Ⅳ型胰管结石。患者接受了胰大部切除术加胰管与空肠Roux-en-Y吻合术。
2.2 治疗结果。22例行手术治疗者，其中18例患者上腹痛症状消失，其余均有所缓解，无胰漏、肠漏等并发症发生；6例行保守治疗者，5例腹痛有所缓解，1例未缓解。3例合并糖尿病者，术后血糖控制平稳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆黄疸与脂肪泻者，手术后症状均消失。1例结石位于胰头钩突部胰管内，结石无法安全取尽，3例因伴胰小管结石，结石无法完全取尽，腹痛缓解，未完全消失。在结石完全清除的患者中，100%患者腹 痛完全缓解，在结石部份清除的患者中，66. 7%患者腹痛完全缓解。
3讨论
3.1 PDS的病因。目前，胰管结石的具体发病机制还并不清楚，慢 性胰腺炎，胰管纤维化，营养不良，酗酒，甲状腺功能障碍等均 与PDS的形成有关。胰管结石的形成，可导致胰管的间断性狭窄或 者扩张，甚至阻塞胰管，使胰液不能顺利进入十二指肠，导致胰管内 压力增高，从而使胰腺内外分泌功能发生障碍，形成恶性循环，进一 步促进胰管内结石的形成。
3.2 PDS的诊断
3.2.1 临床表现。胰管结石临床表现无特异性。其临床表现主要有：（1）反复上腹部疼痛：部位可偏左或偏右，持续时间可达数年之久；可伴或不伴腰背部放射痛。本组28例均有不同程度上腹部疼痛症状。( 2-)糖尿病：由于胰岛细胞受损引起，本组合并糖尿病3例，手 术后血糖均控制平稳。(3)黄疸：由于PDS嵌顿引起Oddi括约肌痉挛，继发性引起胆道梗阻而引起黄疸，本组4例黄疸者术后黄疽消失。(4)脂肪泻：因胰腺外分泌功能不足，胰酶分泌减少导致，本组3例术后症状消失。总之，胰管结石缺乏特异性临床表现，对于有上述临床表现者，可怀疑此病可能。
3.2.2 影像学检查。胰管结石缺少特异性的临床表现，其诊断主要依靠影像学检查，如X线、B超、CT、ERCP和MRCP，胰管内超声及胰管镜等。B超因其经济、方便、无创和可重复性作为诊断PDS的第一选择。这些不利因索制约其在临床上作为胰管结石常用的诊断方 法。MRCP能准确的显示胰管结石，胰腺炎，胰腺肿瘤，胰腺囊肿和其它器官或系统的先天性疾病。同时能全面了解胰管的扩张程度、结石的大小、数目、分布，对于多发结石，磁共振片表现为胰管“胰管串珠样”改变MRCP在PDS的治疗方面，龙其在手术治疗方面具有指导性意义，也具有无创和可重复性等优点。
3.3 PDS的治疗方法。①保守治疗内科保守治疗主要采用抗炎、抑酶、解痉等对症治疗，不能取得根治效果。②微创治疗内镜干预作 为一种微创治疗，在现有的文献报道中，其指征为：结石数量≤3mm，结石位于胰头或者胰体，胰管无狭窄，PDS直径≤lOmm，结石无嵌 顿。③手术治疗外科手术治疗是一种治疗PDS的重要选择之一。胰管结石的目的是取尽结石，解除梗阻，通畅引流。为了降低胰管结 石治疗的随意性，提高治疗成功率，降低结石复发率，有必要根据结石所在胰管的位置不同，采取不同的手术方式治。
总之，对于胰管结石的患者，一旦确诊应选择合适的治疗方案，由于保守治疗及微创治疗的局限性，因此我们认为在目前现状下，手术治疗仍然是胰管结石达到根治性治疗的理想的方法。遵循个体化原则，根据胰管结石的类型，选择相应的手术方式，最大程度缓解临床症状，延缓病情进展。
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论文作者:程中明
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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