（广西河池市人民医院 广西河池 547000）
【摘要】目的：探讨呼吸内科的用药错误常见的原因，并提出相应的管理对策。方法：回顾性分析2015年12月—2016年12月在药疗过程中发生用药错误的护理差错事件18例，归纳总结给药错误发生原因，提出管理对策。结果：18例用药错误护理差错中，护士未按要求核对患者资料的占50％。结论：护士给患者实施治疗前未认真核对导致用药错误是最常见的原因，因此，应加强用药前核对，同时加强各个环节质量，尽量避免用药错误，保证患者生命安全。
【关键词】呼吸内科；用药错误；原因分析；对策
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）24-0343-01
目前，药物治疗仍是医院普遍采用的重要治疗手段之一[1],但药物治疗必须通过护士实现。在临床护理工作中，由于多种因素导致护士用药错误，致使护理不良事件时有发生,其后果不仅给患者带来痛苦,也给医院及科室带来不必要的经济损失。因此，应提高临床护士的工作责任心，真正落实“患者安全”、“用药安全”[2]。本文回顾性分析我院呼吸内科2015年12月至2016年12月发生的18起给药错误事件，进行原因剖析,并制定有效的管理对策,实行全面的环节质量控制,保证患者用药安全，使2017年后用药错误渐渐减少，现将分析结果汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院呼吸内科2015年12月—2016年12月上报护理部的用药错误不良事件18例，涉及护理人员共18人，其中N3级2人，N2级4人，N1级5人，N0级6人，实习生1人。
1.2 方法
回顾性调查研究2015年至2016年护理部非惩罚性护理不良事件上报表中的18例用药错误不良事件，内容包括用药错误类型、发生用药错误最高时间段、当事人的层级及工作年限，查找发生的原因，提出管理对策。
2.结果
药疗中发生用药错误的类别如表。18例给药错误的时间段分布：中午（12～15）发生8例，占44.4%，交接班发生5例，占27.7%，小夜（18～22）发生3例，占16.6%，上午（8～12）发生2例，占11.1%。不同层级护理人员给药错误的构成分布情况：N1级给药错误7例，占38.8%，N0级给药错误6例，占33.3%，N2级给药错误3例，占16.6%，N3级给药错误1例，占5.5%，护生给药错误1例，占5.5%。
3.讨论
3.1 用药错误原因分析
本调查结果显示，发生用药错误依次为：身份识别错误、口服药发放错误、用药剂量错误、给药时间错误及录入医嘱错误；同时，中午班、交接班时段及低层级低年资的护士用药错误频率比较高。身份识别错误是所有给药错误中发生频率最高的，多数是由于护士未认真落实查对制度；中午这时段只有2个护士上班，又忙接液体又要接待新入院患者，因此无法做到双人核对；接液体时，护士直接呼患者姓名，有些患者未听清楚就盲目应答，导致用药错误；给带药出院患者发口服药时，护士精力不集中，把“一日一次，一次三粒”写成“一日三次，一次三粒”发给患者，导致严重的用药错误的发生。目前，由于临床护士严重缺编，护理人员比配与实际开放床位不符，护士工作任务繁重、琐粹，使“三查七对”未落实到实处，导致差错事故发生。
3.2 管理对策
3.2.1加强护理法规及安全教育学习 科室定期组织学习相关法律法规和安全知识，通过实际案例警示教育，提高护士的法律意识及工作责任感。
3.2.2提高护理人员职业素质，树立“慎独”精神
加强对低年资护士“慎独”精神的培养，强调自我管理，自我提高用药风险意识，加强责任心；护士无轮何时何地都应该保持严谨的工作作风，尽量杜绝护理差错事故产生。
3.2.3护理部定期召开护士例会 采用“情景模拟”进行案例警示教育，使护士学会自我思考，变单纯的、机械性的执行任务为主动性的、有约束性地完成每一项操作、每一项技术，充分发挥护士的睿智潜能，提高其处理问题的成熟性。
3.2.4合理配置护理人员 由于人力紧缺造成的用药错误，科室护士长可根据各班次、各时间段、各班工作量实行弹性排班，合理配置人力资源，保证护士在良好的工作状态下完成护理工作。
3.2.5加强对药品知识的学习 护士应熟悉临床常用药物的药理知识，对低年资、低层级、刚轮转的护士进行常用药物知识讲课，丰富临床护士的药理知识；同时，科室可将本科常用药品的说明书进行收纳整理，提高对药品知识的掌握度。
3.2.6完善药品管理制度 科室根据具体情况，制订相应的药品管理制度，对于看相似的高危药品（10%氯化钠、10%氯化钾等）、听相似、药名相同剂量不同的药品等进行分类放置，并行醒目标记。
3.2.7加强对实习生的培训 实习生入科前应加强对其进行护理风险意识教育，教会其对患者身份识别的两种方法，带教老师在实际操作中做到放手不放眼。
4.小结
护士在执行给药过程中的每个环节对患者的安全都有着举足轻重的作用。我们通过对2015年至2016年存在的非惩罚性给药错误事件中，选出典型案例5例，在科室进行案例模拟安全教育，通过现场情景模拟，引出错误倾向，要求全科护士讨论，凭自己掌握的理论知识进行原因分析，提出有效改进措施，最后由护士长进行总结整理并汇总上报，由护理部总结，提出改进措施并分享全院护士，总结经验，吸取教训，防止类似事件的发生。
【参考文献】
[1]郑碧莹.探讨临床中药合理用药的安全性及应对策略[J].临床医药文献杂志，2015,2(17):3478.
[2]邢念凤,王会丽.临床护士用药错误根因分析及安全管理[J].当代医学，2014，20(22)：7-8.
论文作者:韦冬玲,黄月初
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月24期
论文发表时间:2018/9/30
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