【摘要】目的：研究重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏的一期手术处理要点。方法：选择我院自2018年1月-2019年1月期间收治的20例重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏患者为研究对象，对其进行一期手术处理。在手术治疗的过程中采用电灼处理方法对破损的额窦、乳突窦内部进行处理，使用碘伏和生理盐水冲洗，清除额窦内黏膜，同时修复变形情况严重的眶顶。使用肌肉块以及生物胶堵塞骨性裂口、骨性裂缝，然后把皮瓣下方的带蒂帽状腱膜下层组织膜（处理额窦破损时）或带蒂的颞肌肌肉筋膜瓣（处理乳突窦破损时）平铺在颅底覆盖破损处，之后进行缝合。整个手术修补环节中没有使用植入材料。结果：所有患者一期修补成功的有18例，有2例患者失败，其中1例是中颅底骨折合并乳突严重骨折，二期手术修补同样失败，最终合并感染去世；另一例患者的颅底前、中两个部位均严重骨折，无法进行完整的修补，最后合并感染转院。讨论：对重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏患者进行一期手术处理可以尽早封闭颅底破损、减少脑脊液漏及颅内感染发生，挽救患者的生命，手术的关键是颅底修复。
【关键词】重型颅脑损伤；颅底骨折；脑脊液漏；一期手术
颅底骨折常见的并发症是脑脊液漏，按照脑脊液漏的发生时间的不同，可以分成两种，一种是急性的脑脊液漏，另一种是迟发性的脑脊液漏[1]。发生脑脊液的耳漏和鼻漏之后，会导致患者的颅腔跟外界交通，如果临床处理不规范、不及时，很容易引发颅内感染。在对重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏进行急诊治疗时，最重要的是对患者的颅底骨折和脑脊液漏情况进行科学、及时、有效的处理。我院在2018年1月-2019年1月期间为20例重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏患者进行了一期手术修补，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为本院在2018年1月-2019年1月期间收治的重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏患者，共20例，其中男性患者13例，女性患者7例，年龄范围在17-48岁之间，平均年龄（28.1±8.3）岁。20例患者中，打击伤、高空坠伤以及车祸伤的例数分别为1、6、13例。受伤后随即发生耳漏与鼻漏的患者例数分别为7、9例。所有患者均为重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏，不存在手术禁忌，符合手术指征。在手术之前为所有患者扫描颅底薄层CT，并重建三维颅底，有9例单纯的前颅底骨折患者，有7例单纯中颅底骨折患者，有4例前、中颅底同时骨折的患者。有11例额骨粉碎并凹陷的患者，这些患者中有2例患者的颧骨和额骨向外侧发生位移；有6例患者眶顶、眶顶外侧以及筛窦合并骨折，有6例患者的脑组织有骨折片刺入。20例患者均合并发生脑挫裂伤，有5例颅内积气患者，有4例穿通损伤患者。
1.2 方法
对所有患者开展一期手术处理，清除患者的血肿，同时进行颅底修补手术。手术的时间在伤后的6到16小时。其中有7例患者行额前颅底修复手术，有14例患者行修补中颅底术。术中检查漏口位置：有5例患者额窦的后壁骨折，有3例患者额部创伤合并面部骨折，其余患者的漏口发生在颞骨乳突位置、前颅凹底位置以及筛板位置[2]。
前颅底骨折及脑脊液漏患者一期手术处理，采用患者额部发际内冠状皮瓣，将达两耳前颧弓上方的皮瓣向前翻开，至距离眉弓上方1-2cm的位置。前额处开放性损伤的患者首先需要进行创口的清理，之后按照窗口的大小与形状针对性的设计手术的切口，以前颅窝底为出发点寻找漏口，在检查的同时剥离开前床突、及蝶骨小翼，还有鞍结节，令缺损位置和骨折位置充分显示出来，准确查找漏口的位置随后进行手术修补。
在手术过程中，损伤的额窦内壁行电灼处理，以此来除去黏膜，然后用碘伏或双氧水冲洗额窦内壁，修复发生严重变形的眶顶[3]。用肌肉块和生物胶对骨性的裂缝和骨性的裂口进行堵塞并粘合，然后将修剪好的带蒂帽状腱膜下层组织膜覆盖在粘合后的裂缝（裂口）上，最后严密的对硬膜进行缝合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在颅底平铺带蒂帽状腱膜下层组织膜，不使用外体材料进行修复。如果患者颅底缺损情况严重（直径大于2.5mm）时，在修补和重建颅底的过程中可以使用自体的骨片[4]。根据患者创伤的实际情况，对中颅底骨折及脑脊液漏患者采用顶马蹄瓣或者是额颞瓣。应尽量缩短骨窗与中颅窝底的距离，准确找到漏口后，行与前颅底骨折同样的处理方法，使用肌肉块堵塞漏口，用带蒂的颞肌肌肉筋膜瓣覆盖表面，之后进行缝合处理[5]。如患者存在颅内高压，在缝合硬膜时可以使用自体的筋膜。所有患者均在硬膜外留置引流管，手术之后的1-2天拔除。手术后需卧床两周，对患者进行降低颅内压护理，避免患者发生颅内感染[6]。
2 结果
20例患者中，经一期手术处理后成功修补治愈的患者有18例，修补治愈成功率为90%，这些患者中有16例患者在手术结束之后脑脊液漏情况消失，有2例患者在手术结束后的初期存在少量的脑脊液漏现象，在卧床2周后症状消失，在随访的12-24个月期间未复发。有2例患者一期手术失败（10%），其中1例是中颅底骨折合并乳突严重骨折，二期手术修补同样失败，最终合并感染去世；另一例患者的颅底前、中两个部位均严重骨折，无法进行完整的修补，最后由于合并感染去转上级医院。有6例筛板骨折的患者嗅觉障碍，术后随访期间患者未发生颅内感染，且未发生其它并发症。
3 讨论
颅底骨折的常见并发症是脑脊液漏，如果临床处理的方法不科学、及时、有效，容易引起颅内感染，感染率在2%至9%之间[7]。降低致残率与感染率的关键是尽早使漏口闭合。重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏患者需要及时的清理血肿，并进行颅底探查，对漏口进行修补使其闭合[8]。颅底修复的成功与否直接影响着患者预后，若一起手术处理失败，那么患者就需要进行第二次手术，部分合并感染的患者会因此丧失二次手术的机会，严重威胁到患者的生命健康[9]。为了防止患者发生颅内感染，需要在清除血肿之后实现乳突、额窦、筛板以及骨折缝隙的封闭[10]。在本次研究中，20例患者一期有16例患者在手术结束之后脑脊液漏情况消失，有2例患者在手术结束后的初期存在少量的脑脊液漏现象，在卧床2周后症状消失，在随访的12-24个月期间未复发。
结束语：
综上所述，采用科学的修补方法及时、有效地对重型颅脑损伤合并颅底骨折及脑脊液漏的患者进行一期手术颅底修复，可以取得理想的治疗效果，有利于改善预后，提高患者的生活质量。
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论文作者:张操魁，贺礼进，许松
论文发表刊物:《兰州大学学报（医学版）》2019年4期
论文发表时间:2019/9/11
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