朱冠华 王力甚
（荆州中心医院麻醉科 湖北荆州 434020）
【关键词】股骨头置换；肺栓塞
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0107-02
患者女性，80岁。右侧股骨转子间骨折3天。既往有高血压病史，硝苯地平缓释片控制良好。胆囊结石手术史。术前检查胸片、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及凝血功能均无明显异常。心电图示ST段异常，HR 80次/分。心脏彩超示：主动脉增宽伴主动脉瓣轻度反流，左室壁增厚，左室舒张功能减低，EF 54% ，FS28%。下肢深静脉彩超正常。拟在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术。
入室BP125/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 90%。鼻导管吸氧后SPO2达99%。于L2-3间隙行腰硬联合麻醉，穿刺置管顺利。头侧注入0.5%布比卡因1ml，麻醉平面T10-S。手术开始后生命体征平稳，循环、呼吸稳定。扩骨髓腔完毕注入骨水泥时患者突然大喊胸闷，满头大汗，随即意识丧失，立即面罩给氧。5分钟后患者呼吸越来越急促，面色紫绀，满头大汗。SPO2从99%降至68%，HR从92次/分降至58次/分，BP109/81 mmHg.立即气管插管，阿托平0.5mg及肾上腺素1mg静推。2分钟后HR160次/分，BP175/128mmHg,SPO2 94%，PetCO2 29mmHg。右侧颈内静脉穿刺置管，测CVP 高达21mmHg。床边心脏超声示肺动脉增宽，左右肺动脉内异常回声（不除外栓子形成），肺动脉高压。考虑急性肺栓塞。地塞米松静注，多巴胺泵、肾上腺素维持生命体征。10分钟后在机械通气下，SPO2再次进行性下降，从95%降至55%，PetCO2从29mmHg降至8mmHg。立即手控加压给氧，15分钟后均恢复正常。全程双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。带管送入ICU，在ICU内进行尿激酶溶栓、华法林抗凝、抗感染、补液对症支持治疗。同时监测血气分析PaO2均高于60mmHg。血浆D-二聚体6259ng/ml,心肌酶谱示CK275.5U/L,肌红蛋白541.4ug/L。复查心电图示窦性心动过速，ST段异常，不完全性右束支传导阻滞，HR131次/分。心脏彩超无明显改善。下肢静脉彩超及胸片未见异常。次日晚上患者逐渐恢复意识。3天后气管导管拔除。患者左上肢肌力稍差,余无明显异常。复查心脏彩超示主动脉增宽伴主动脉瓣轻度反流，左室壁增厚，左室舒张功能减低，EF55% ，FS28%。头颅CT示左侧枕顶部蛛网膜囊肿可能，双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质变性，脑萎缩。4天后转入骨科。
1.讨论
急性肺栓塞的诊断较为复杂。主要依靠患者病史、临床症状，结合辅助检查做出综合判断，对于病情较为稳定且有条件的患者应尽量进行增强CT检察，以做出诊断。
1.1 急性肺栓塞症状多种多样，无特异性，症状的轻重与栓子阻塞肺动脉程度、发病速度及发病前的心肺功能状态有关。呼吸困难最为常见，其他症状包括胸痛、发热、咳嗽、咯血、晕厥等。出现急性肺栓塞“三联征”，即呼吸困难、咯血、胸痛，仅占20%左右，所以单纯依靠“三联征”作为鉴别诊断标准会造成很大一部分患者漏诊。另外，对于出现晕厥的患者，不要只考虑到心源性或脑部疾病所致，尤其对存在危险因素患者应注意急性肺栓塞的可能。主要体征包括呼吸急促、发绀、颈静脉充盈、肺部听诊闻及干湿啰音、心动过速、三尖瓣区杂音、P2亢进、下肢水肿等。
1.2 辅助检查
（1）血浆D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异纤溶过程标记物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆D-二聚体对急性肺栓塞诊断敏感性达92%～100%，特异性仅为40%～43%。（2）血气分析：约80%的急性肺栓塞患者表现为肺泡-动脉血氧分压差增大、动脉血氧分压和血二氧化碳分压降低。（3）心电图：多数患者心电图可见异常改变，常见的有窦性心动过速、胸前导联T波倒置、SIQIIITIII、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。（4）胸部X线片：多数患者有异常表现，但缺乏特异性，可有肺动脉阻塞、肺动脉高压及右心扩大等征象。X线可提供心肺的全面情况，对鉴别诊断有很大帮助。（5）超声心动图（UCG）：床旁UCG是对疑诊高危急性肺栓塞或围手术期疑诊急性肺栓塞患者的首选检查，对急性肺栓塞危险分层、除外疑似急性肺栓塞的急性心肌梗死、主动脉夹层等其他心脏危重症及指导治疗有重要意义。
1.3 特异性检查
（1）螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：随着CT技术发展，特别是多层螺旋CT的应用，CTPA在诊断急性肺栓塞上显示出快速、方便、准确性高的特点，同时也大大增加了亚段及亚段以下的急性肺栓塞检出率[1]，并逐渐取代核素通气灌注显像和肺动脉造影，成为首选影像学检查[2]。急性肺栓塞直接征象为肺动脉内充盈缺损、管腔梗阻、轨道征及马鞍征，间接征象包括肺内线状影或实变影、肺缺血征等。肺通气灌注（V/Q）显像：它是诊断急性肺栓塞的一线检查之一。（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）。（4）肺动脉造影（PAA）：为诊断急性肺栓塞的金标准。（5）下肢深静脉检查。
本例患者发生时机、临床表现、体征，以及D-二聚体、心电图、床旁心脏超声、血气等辅助检查上均高度怀疑急性肺栓塞。
本例患者为股骨头转子间骨折，在扩髓腔后注入骨水泥时发生。扩髓腔可造成骨髓腔内黄骨髓破坏而释放出髓腔内脂肪滴，再加之扩髓腔过程中髓腔内压力明显增加，大大加速了脂肪滴入血的速度，这些可使脂肪栓塞更易于发生，而在黄骨髓相对丰富的股骨骨折时更易发生[3,4]。Koessler[5]等证实，在人工关节置换术中，扩髓、骨水泥注入及假体植入时，股骨骨髓腔内压力过高，可导致空气、脂肪组织、骨髓和骨碎屑等物质挤入骨的静脉腔，进入循环系统。
2.预防
（1）积极抗休克，纠正低血容量，改善微循环。血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础。严重创伤后及时补充血容量必要时输注新鲜血液成份防治休克是预防脂肪栓塞综合征的最重要措施[6]。（2）对长骨骨折患者应密切观察，避免不必要的移动，移动前应做好妥善的固定。（3）手术操作应尽快，尽量选择不扩随的治疗方案。（4）手术过程中，尽量吸除手术野渗血，尤其是扩髓后要经常吸引，减少手术野脂肪滴量，减少其进入血管的机会。
3.治疗
目前尚没有可以直接溶解脂肪栓子的药物，都以对症支持治疗为主。关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。临床上，脂肪栓塞的死亡原因多为呼吸障碍发生低氧血症引起，死亡率甚至高达50%[7]。因此，呼吸支持治疗，纠正低氧血症是最基本措施。同时还有纠正低血容量，脱水头部降温脑保护，维持电解质及酸碱平衡，应用小剂量肝素和低分子右旋糖酐改善微循环，大剂量激素减轻自由脂肪酸对内皮细胞损伤，白蛋白降低游离脂肪酸的毒性作用，抗感染等。
本例患者抢救成功重点在于：术中早期发现并积极呼吸支持，同时积极补充血容量，应用血管活性药物维持生命体征平稳。为在ICU有效的后续治疗提供了有利的条件。因此，对此类肺脂肪栓塞的高危病人，术中严密监测，做到早期发现、早期诊断、早期治疗是关键！
【参考文献】
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[2]Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2007, 245: 315-329.
[3]Bonnevialle P,Cauhepe C,Alqoh F,et al.Risks and results after simultaneous intramedullary nailing in bilateral femoral fractures a retrospective study of 40 cases [J].Rev Chir Orthop Repa ratrice Appar Mot , 2000, 86( 6): 598-607 .
[4]Assal M,Zanone X,Peter RE.Osteosynthesis of metastatic lesions of the proximal femur with a solid femoral nail and interlocking spiral blade inserted with out reaming[J]. JOrthop Tra uma,2000,14(6):394-397
[5]Koessler MJ,Pitto RP.Fat and bone marrow embolism in total hiparthroplasty [J].Acta Othop Belg,2001,67(2):97-109
[6]张爱国，谢跃，戴志唐等.股骨干骨折并发脂肪栓塞综合征的防治体会[J].实用骨科杂志，2003,9（2）:172-173.
[7]Parisi DM , Koval K,Egol K . Fate mbolism syndrome [J .Am J Orthop,2002,31(9):507-512.
论文作者:朱冠华,王力甚
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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