【摘要】目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石术联合体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 选取2011年3月～2013年3月28例输尿管上段结石患者，随机分成两组，治疗组14例输尿管镜下钬激光碎石术联合体外冲击波碎石治疗输尿管上段结石，对照组14例单一使用体外冲击波碎石术治疗输尿管上段结石。结果 治疗组中，10例患者行URL术后，结石被完全击碎，无需继续ESWL处理；3例患者URL术后需一期ESWL，1例患者术后需二期ESWL,结石才能被完全清除，清除率为92.9％。对照组患者一期ESWL成功处理结石为6例，二期ESWL成功处理结石为2例。清除率为57.1％。两组结石清除率，治疗组明显高于对照组。两组间均未出现严重并发症。结论 输尿管镜下碎石术联合体外冲击波碎石( ESWL)治疗输尿管上段结石具有安全、微创、碎石成功率和结石排净率高、康复快等优点，尤其适用于伴有输尿管梗阻的患者。
【关键词】 输尿管镜下碎石术 体外冲击波碎石 输尿管上段结石
【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0232-02
输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病，目前临床治疗的方法主要有体外冲击波碎石、腹腔镜输尿管切开取右以及开放手术、输尿管镜钬激光碎石等。由于结石在输尿管局部形成嵌顿，刺激黏膜发生炎性增生反应，形成肉芽组织包裹结石，使结石与输尿管壁紧密粘连。对于此类结石，体外冲击波碎石(ESWL)疗效较差；而开放手术不但创伤较大，恢复较慢，而且术后结石复发难于处理，大部分患者不愿接受[1]。本研究选取2011年3月～2013年3月28例输尿管上段结石患者进行治疗，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年3月到2013年3月28例输尿管上段结石患者，男21例，女7例，年龄23～72岁，平均年龄48.8岁。两组患者的年龄、性别、病程、结石情况等一般资料经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 采用美国科医人公司的60W Power SLlite钬激光设备，德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜、取石钳、电视摄像系统。随机分成两组，治疗组14例输尿管镜下钬激光碎石术联合体外冲击波碎石治疗输尿管上段结石，对照组14例单一使用体外冲击波碎石术治疗输尿管上段结石。治疗仪器，德国WolfF8/9.8输尿管硬镜、美国科医人公司的60W钬激光设备、液压灌注泵、输尿管镜专用取石钳和导丝、双J管。患者采用腰硬联合麻醉，取截石位，在电视直视下从尿道外口插入输尿管镜至膀胱腔，将斑马导丝插入输尿管内，在导丝引导下缓慢进入，在脉冲式灌注泵手控流速下，观察输尿管粘膜，轻柔操作缓慢前进，到达结石所在部位后，降低灌注泵压力，患者改头高臀低位，钬激光击碎并取净结石，术后常规留置双J管。术后如果复查KUB提示残留碎石超过6mm，则行一期ESWL处理。术后继续随访观察4周，并复查B超或KUB，如无结石残留或残石直接小于6mm则认为结石处理完全，否则需要行二期ESWL处理残石，并通过超声与平片复查随访。
2、结果
治疗组中，10例患者行URL术后，结石被完全击碎，无需继续ESWL处理；3例患者URL术后需一期ESWL，1例患者术后需二期ESWL，结石才能被完全清除，清除率为92.9％。对照组患者一期ESWL成功处理结石为6例，二期ESWL成功处理结石为2例。清除率为57.1％。两组结石清除率，治疗组明显高于对照组。两组间均未出现严重并发症，详见表1。
表1 两组结石清除率对比分析
注：与对照组相比，P＜0.05，显著差异有统计意义。
3、讨论
输尿管结石是泌尿系的常见病、多发病。当结石的直径< 1cm旦无明显梗阻时，可以选择ESWL治疗。但如果是复杂性结石，则应选择手术尤其是微创手术进行治疗。随着激光碎石技术的进步，输尿管镜钬激光碎石术已逐步推广应用。输尿管上段结石因为距离肾盂开口较近，在碎石过程中很容易因水流冲击或碎石产出的冲击力而被推回人肾脏，导致手术失败。我们体会在输尿管镜看到结石后，停止灌注泵，同时采取头高脚低位，改用手工注水，掌握注水速度不要太快，以免使结石活动回到肾脏。另外在碎石过程中最好先从结石边缘开始碎石，这样结石不容易因被碎成几个大块而松动回到肾内 [2]。
经输尿管镜钬激光碎石首先必须使输尿管镜进入输尿管口，这也是钬激光碎石的重要环节之一。我们的经验是体位较重要，患者取膀胱截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口尽量处在一条直线上，或根据术中情况采用健侧或患侧下肢低垂的截石位，利于输尿管镜进镜。在上镜过程中如出现输尿管扭曲明显而上镜困难，可适当抬高患侧腰部以利上镜，但切不可暴力上镜，以免输尿管穿孔。
ESWL简便经济，无需麻醉，几无痛苦，易为患者接受，是治疗输尿管上段结石的首选方法。碎石成功率可达85％。碎石效果与结石大小、硬度、有无包裹，输尿管有无狭窄和扭曲，息者肥胖及呼吸动度有关。碎石效果不佳的原因分析为结石周围间隙太小或无间隙，较大的结石在碎石过程中由于结石碎片又因吸收了震波能量，使结石中心部位震波能量减少，受力不足，致使结石难以碎裂。输尿管壁增厚、变硬，使震波的传导受阻，也是结石难以碎裂的原因之一[3]。
综上，输尿管镜下钬激光碎石术联合体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管上段结石具有安全、微创、碎石成功率和结石排净率高、康复快等优点，尤其适用于伴有输尿管梗阻的患者。
参考文献
[1] 段予民.输尿管结石输尿管镜进镜困难36例临床分析[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2009(11).
[2] 孙强，郝建伟，田凯，柳其中，王宜林，赵平宇.输尿管镜钬激光碎石术治疗体外冲击波碎石失败的输尿管结石89例报告[J].中国微创外科杂志，2008(04).
[3] 赖载礼，张建宗，赖建华，张鹏，张益生.输尿管镜手术时入镜困难66例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2008(03).
论文作者:史柏强 李伟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-14
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